KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony powietrza

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY

a)	ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ LOKALNYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA I INNE ZADANIA ZWIĄZANE Z LIKWIDACJĄ NISKIEJ EMISJI:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia 
w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla (CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Inne (wymienić)
……………………				
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia.

 POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane).

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania. 

b)	ZADANIA ZWIĄZANE Z BUDOWĄ / ROZBUDOWĄ / MODERNIZACJĄ SIECI CIEPŁOWNICZYCH:

Długość budowanej/rozbudowywanej/modernizowanej* sieci: ……………(mb)
Ilość podłączonych obiektów do sieci: ………….(szt.)
Ilość wyłączonych (zlikwidowanych) źródeł ciepła: ………..(szt.)
Planowana ilość ciepła zaoszczędzonego w wyniku modernizacji ………… GJ/rok.
*niepotrzebne skreślić

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia.

POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane).

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania. 

c)	ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ WĘZŁÓW CIEPLNYCH:
Rodzaj/typ węzła (np. dwufunkcyjny, płytowy): ………………………………………...
Ilość modernizowanych węzłów: …………… (szt.)
Łączna moc: …………………..[kW]

POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane).

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania. 

d)	ZADANIA ZWIĄZANE Z WYMIANĄ TABORU:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia 
w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Tlenek węgla (CO)				
Węglowodory HC				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia.

POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	Protokół przyjęcia pojazdu i przekazania do użytkowania;
•	Potwierdzenie rejestracji pojazdu;
•	Protokół z wykorzystania pojazdu przez okres 12 miesięcy od daty zakupu.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania. 

e)	ZADANIA ZWIĄZANE Z TERMOMODERNIZACJĄ:
Planowana  ilość zaoszczędzonego ciepła  w wyniku termomodernizacji …………. GJ/rok; co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii 
do ogrzewania budynku.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 

POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane).

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania. 

f)	ZADANIA ZWIĄZANE Z ZASTOSOWANIEM REKUPERACJI CIEPŁA / WENTYLACJI Z ODZYSKIEM CIEPŁA:

Planowana ilość odzyskanego ciepła w wyniku realizowanego zadania ……………….., co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii do ogrzewania budynku.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia.

POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane).

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania. 

g)	INNE ZADANIA PRZYNOSZĄCE EFEKT EKOLOGICZNY Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA:
Należy opisać planowany efekt ekologiczny:

	

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane);
•	inny dokument wymieniony w umowie.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania. 

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy