KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny edukacji ekologicznej

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy

	

II.	Nazwa zadania

	

III.	EFEKT EKOLOGICZNY 

Opisać w jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do poszerzenia wiedzy z zakresu środowiska przyrodniczego i jego ochrony

	

Zakres rzeczowy  (opisać efekty rzeczowe jakie powstaną na skutek realizacji zadania)

	

Wskaźniki:

1.		Liczba nagrodzonych podmiotów innych niż osoby fizyczne	……….....	szt.	
2.		Liczba nagrodzonych osób fizycznych 	……….....	osoby	
3.		Liczba podmiotów innych niż osoby fizyczne uczestniczących w konkursie lub olimpiadzie	………….	szt.	
4.		Liczba osób fizycznych uczestniczących w konkursie lub olimpiadzie	………….	osoby	
5.		Inne (podać jakie)			

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO - zaznaczyć 

Lista uczestników		
Oświadczenie o liczbie uczestników na podstawie zaświadczeń ze szkół		
Protokół odbioru nagród		
Lista podmiotów innych niż osoby fizyczne uczestniczących w programie		
Inne (podać jakie)		

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

Dnia 		
……………………………………        Podpis i pieczęć Wnioskodawcy