KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny edukacji ekologicznej

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

II.	Nazwa zadania:

III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 

Opisać w jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do poszerzenia wiedzy z zakresu środowiska przyrodniczego i jego ochrony

	

Zakres rzeczowy (opisać efekty rzeczowe jakie powstaną na skutek realizacji zadania)

	

Wskaźniki:
1.		Liczba osób objętych zadaniem	………….	osoby	
2.		Długość ścieżki edukacyjnej	………….	km	
3.		Liczba elementów wyposażenia ścieżki edukacyjnej 	………….	szt.	
4.		Liczba elementów infrastruktury edukacyjnej, w tym tablic	………….	szt.	
5.		Powierzchnia wiaty edukacyjnej	………….	m2	
6.		Inne (podać jakie)			

IV.	 POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO - zaznaczyć

Oświadczenie o ilości osób objętych zadaniem		
Protokół odbioru robót od wykonawcy		
Protokół przyjęcia na stan		
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie		
Inne (podać jakie)		

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

Dnia 		
……………………………………        Podpis i pieczęć Wnioskodawcy