KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny gospodarki wodnej – ODBUDOWA ROWÓW
I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY:

•	liczba i rodzaj wykonywanych/modernizowanych urządzeń	.……….…	szt.	

•	długość rowów 	.……….…	mb.	
•	powierzchnia terenów zurbanizowanych objęta ochroną w wyniku realizacji zadania 	.……….…	ha	

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół końcowego odbioru prac
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego
•	informacja odnośnie powierzchni terenów zurbanizowanych objętych ochroną.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony w umowie dotacji/pożyczki*.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy