LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU	

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

		WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.		Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1)				
2.		Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2)				
3.		Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik Nr  3)				
4.		Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.				
5.		Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
6.		Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).				
7.		Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)				
8.		Informacja z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
9.		Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy.				
10.		Statut, umowa spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz  ich zakres umocowania, ewentualne, wymagane zgody innych organów na zaciągnięcie wnioskowanej kwoty pożyczki i skutecznego podpisania weksla.				
11.		Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
12.		Dokumenty finansowe, w tym:*
a.	roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe trzy lata wraz z raportem i opinią biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest do sporządzania Rachunku Przepływów),
b.	F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy,
c.	opinie banków obsługujących wszystkie rachunki bankowe Wnioskodawcy (w oryginale – ważne 3 miesiące od daty wystawienia)				
13.		Uchwała uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zgodnie ze statutem lub/i umową spółki.				
14.		W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą i spółek cywilnych – zgoda współmałżonka na zaciągnięcie pożyczki.				
15.		Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:*
a.	w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
b.	w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego w sprawie zakresu ubezpieczenia pożyczki,
c.	w przypadku poręczenia jednostki samorządu – wstępna deklaracja poręczenia lub uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego w sprawie udzielenia poręczenia,
d.	w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
e.	w przypadku hipoteki – operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis z księgi wieczystej oraz dla nieruchomości zabudowanej – umowa ubezpieczenia/ polisa, w szczególnych przypadkach informacje identyfikujące nieruchomość – nr. działki, położenie, powierzchnia, nr. KW oraz  wstępną deklarację wartości nieruchomości wraz z informacją dotyczącą działu 4 – ewentualnie istniejących lub spodziewanych wpisów, na której hipoteka ma stanowić zabezpieczenie,
f.	w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych - zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, umowa ubezpieczenia/ polisa/ dowód rejestracyjny 				
16.		Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędne do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodno-prawne,
inne (wymienić) – potwierdzone za zgodność z oryginałem				
17.		Certyfikat zgodności z normą PN-EN 12566-3+A2:2013 (urządzenia powinny posiadać znak B lub CE) - dot. budowy przydomowych oczyszczalni ścieków.				
18.		Opinia Gminy o celowości zadania (informacja o możliwościach wykonania kanalizacji lub podanie terminu planowanej realizacji kanalizacji na danym terenie oraz informację czy teren, na którym budowana jest oczyszczalnia należy do aglomeracji wymienionej w KPOŚK) dot. budowy przydomowych oczyszczalni ścieków				
19.		Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna) – oryginał do wglądu lub kserokopia dokumentacji zawierającej zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem).				
20.		Szkic/schemat poglądowy usytuowania inwestycji				
21.		Fragment dokumentu potwierdzającego ujęcie zadania w dokumentach i programach strategicznych				
22.		Dokumenty potwierdzające lokalizację inwestycji 
na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody 				
23.		Fragment dokumentu w jakim został ujęty sposób rozwiązania gospodarki ściekowej wraz z terminem realizacji - dot. budowy sieci wodociągowej				
24.		Kserokopia decyzji administracyjnej wyznaczająca aglomerację wraz z załącznikiem graficznym z naniesioną inwestycją – dot. budowy sieci kanalizacji sanitarnej, budowy oczyszczalni ścieków i podłączeń budynków do sieci kanalizacyjnej				
25.		Oświadczenie wnioskodawcy, że sprzęt będzie wykorzystywany do prac prowadzonych przy utrzymaniu urządzeń służących zabezpieczeniu przeciwpowodziowemu w czasie nie mniejszym niż 80% przepracowanych ogółem godzin w okresie trwałości - dot. zakupu sprzętu do utrzymywania urządzeń służących zapobieganiu skutkom powodzi				
26.		Inne wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie				

………………………				          ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika	                                      data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału