LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU	

Wnioskodawca:………………………………………………………………………………
Nazwa zadania: ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

	Wypełnia wfośigw	
Lp.	DOKUMENT/ PROCEDURA	tak/ nie/ n/d /uwagi
	
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1)		
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2)		
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3)		
4.	Oferty, na podstawie których oszacowano koszty lub kosztorys zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).		
5.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)		
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.		
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania)		
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.		
9.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  w przypadku pożyczki musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę		
10.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem.		
11.	Uchwałę Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie (dot. Pożyczki)		
12.	Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat/Województwo (dot. Pożyczki)		
13.	Dokument potwierdzający utworzenie obszaru chronionego wraz z załącznikiem graficznym (jeśli zadanie będzie realizowane na terenach objętych formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.)		
14.	Specyfikacja techniczna sprzętu		
15.	Aktualny stan wyposażenia (w odniesieniu do normatywu, jeżeli jest określony)		
16.	Opinia Oddziału Wojewódzkiego Związku OSP RP (dla jednostek OSP) / Opinia Komendanta Wojewódzkiego PSP (dla KM/KP PSP)		
17.	Oświadczenie Komendanta Powiatowego PSP dotyczące ilości wyjazdów w dwóch latach poprzedzających rok złożenia wniosku		
18.	Czy wniosek posiada wszystkie wymagane załączniki?		
19.	Czy wszystkie załączniki dołączone do wniosku są na każdej stronie opatrzone podpisem przez osobę upoważnioną potwierdzającym prawdziwość informacji w nich zawartych?		
20.	Czy kopie załączników dołączonych do wniosku są potwierdzone za zgodność z oryginałem?		
21.	Czy wszystkie załączniki są czytelne?		

………………………				……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika			    data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału