Załącznik Nr 2
KARTA
EFEKTU EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	Nazwa zadania:

	

III.	EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Kolektory słoneczne:
•	powierzchnia całkowita zamontowanych kolektorów……………. m2
•	moc instalacji ……………………………………………………...kW
•	ilość wyprodukowanej energii cieplnej …………………………...GJ/rok
•	cel montażu kolektorów *
Podgrzewania c.w.u		
Wspomagania c.o.		
* wstawić „X” przy właściwym 

Redukcja emisji dwutlenku węgla osiągnięta w wyniku realizacji zadania 
Dla nowobudowanych budynków ilość unikniętej emisji CO2 wylicza się w odniesieniu do węgla kamiennego. 

Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 w zależności od zastępowanego rodzaju paliwa w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

2.	Pompy ciepła:
•	ilość pomp ………………………..szt.
•	moc instalacji        ………………..kW
•	rodzaj pompy ciepła……………………………………………………
•	ilość wyprodukowanej energii cieplnej ………………………GJ/rok

Redukcja emisji dwutlenku węgla osiągnięta w wyniku realizacji zadania 
Dla nowobudowanych budynków ilość unikniętej emisji CO2 wylicza się w odniesieniu do węgla kamiennego. 

Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 w zależności od zastępowanego rodzaju paliwa w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

3.	Instalacja fotowoltaiczna:
•	powierzchnia ogniw fotowoltaicznych ………………..m2
•	moc instalacji…………………………………………. kWe
•	ilość wyprodukowanej energii elektrycznej …………..kWh/rok

Redukcja emisji dwutlenku węgla osiągnięta w wyniku realizacji zadania 

Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 
w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

4.	Elektrownia wiatrowa:
•	ilość wiatraków ……………………………..szt. 
•	moc instalacji ………………………………kWe
•	planowana ilość wyprodukowanej energii elektrycznej ……………………..kWh/rok

Redukcja emisji dwutlenku węgla osiągnięta w wyniku realizacji zadania 

Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 
w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. 
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

5.	Małe elektrownie wodne:
•	moc instalacji ……………………..kWe
•	planowana ilość wyprodukowanej energii elektrycznej  ……………….....kWh/rok

Redukcja emisji dwutlenku węgla osiągnięta w wyniku realizacji zadania 

Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 
w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. 
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

6.	Wytwarzanie energii elektrycznej i/lub ciepła z wykorzystaniem biogazu powstałego na oczyszczalni ścieków lub podczas składowania odpadów:

•	moc układu kogeneracji ………………………………………………………kW
•	planowana ilość wyprodukowanej energii elektrycznej  ……………………..kWe/rok
•	planowana ilość wyprodukowanej energii cieplnej  ………………………….kWht/rok
Redukcja emisji dwutlenku węgla osiągnięta w wyniku realizacji zadania 

Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 
w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. 
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

7.	Biogazownie:
•	Moc biogazowni ……………………………………………………………...kW
•	Planowana ilość wyprodukowanej energii elektrycznej  …………. ………...kWhe/rok
•	Planowana ilość wyprodukowanej energii cieplnej………………………… kWht/rok

Redukcja emisji dwutlenku węgla osiągnięta w wyniku realizacji zadania 

Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 
w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. 
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

8.	 Inne zadania przynoszące efekt ekologiczny

Należy opisać planowany efekt ekologiczny:

	

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – będzie ustalany indywidualnie 
w zależności od rodzaju zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz inne dokumenty dopuszczające inwestycję do eksploatacji jeśli były wymagane prawem. 

 
Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy