dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
ZADANIA Z ZAKRESU ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII – Wspieranie instalacji wykorzystujących odnawialne źródła energii
(dla podmiotów innych niż Jednostki Samorządu Terytorialnego)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:	Obiekt/ Nr działki:	

I. DANE FINANSOWE:

Wysokość dofinansowania w formie: 	pożyczki	…………………	[PLN]	
1.	Wnioskowana kwota pożyczki		
2.	Okres spłaty pożyczki 		
3.	Okres karencji 2 		
4.	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
5.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki3	
Lp.	Kwota	Data	

6.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki4	
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	
b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
e.	Gwarancja bankowa bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy		
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
h.	Poręczenie		
i.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 		
7.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia	

Fundusz zastrzega sobie prawo do powierzenia bankowi badania zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz efektywności zaproponowanych zabezpieczeń. Wnioskodawca zobowiązany jest do współpracy z bankiem w przedmiotowej sprawie.

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Status prawny
	
2) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

4) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	

b)	finansowe - …………. [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]
 [PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	od dnia 01.01.2016 do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku	w 2017
(od dnia złożenia wniosku)	 w latach następnych	

1. Środki własne				
2. POŻYCZKI WFOŚiGW				
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)				
RAZEM				
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.
*niepotrzebne skreślić
IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA 
1.	Informacja nt. działalności pro środowiskowej beneficjenta
Laureat (zwycięzca minimum jednej kategorii) nagrody „EKOpozytyw MAZOWSZA” lub wnioskodawca posiada minimum jeden z certyfikatów 
•	ISO 14001:2004 - ZARZĄDZANIE ŚRODOWISKOWE
•	System Zarządzania Środowiskowego (EMS)
EMAS - wspólnotowy system ekozarządzania i audytu		
Żadne z powyższych		
Odpowiednie zaznaczyć X
2.	Charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna terenu, na którym realizowana jest inwestycja 
a)	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody? 
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X
b)	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w lit. a) należy wypełnić poniższą tabelką (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)
Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody 		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze		
c)	Powierzchnia gminy/powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000
Procentowa powierzchnia gminy / powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000		

3.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania
a)	Informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
				
•	……………………………….	

	prawomocne	

	
Odpowiednie zaznaczyć X

V. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 
1.	Opis stanu istniejącego
(Opis stanu istniejącego przed realizacją zadania)

	

2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(Zakres rzeczowy inwestycji i opis zastosowanej technologii (m. in. rodzaj, ilość i moc instalowanych urządzeń)

	

VI. POZOSTAŁE DANE FINANSOWE
1.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy
a)	Data rozpoczęcia działalności		
b)	Sektor, w którym prowadzona jest działalność		
c)	Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku oraz na koniec dwóch poprzednich lat	

2.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 
a)	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg. stanu w dniu wypełnienia wniosku)	
•	Przeznaczenie kredytu/pożyczki	

•	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy 	

•	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [tys. zł]	

•	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
•	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań	

b)	Udzielone poręczenia	
•	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń 	

•	Kwota poręczeń		
•	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
c)	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni	

3.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki (zgodnie z informacjami podanymi w pkt 1 wniosku tj. DANE FINANSOWE)
Wyszczególnienie 	2015 r.	2016 r.	Planowany w roku 2017 r. 	Planowany w roku 2018 r.	Planowany w roku ….(okres spłaty)  	
1.Przychody ogółem:						
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług						
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów						
c) pozostałe przychody operacyjne						
d) przychody finansowe						
2.Koszt ogółem z tego:						
a) koszty działalności operacyjnej						
b) w tym: amortyzacja						
c) pozostałe koszty operacyjne						
d) koszty finansowe						
e) w tym: odsetki od pożyczek						
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)						
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)						
5.Zdolność do rozwoju						
6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem					
	
7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem					
	
8.Wskaźnik płynności finansowej I stopnia
 aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania krótkoterm. Powyżej 12 msc.					
	
9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
 aktywa obrotowe – zapasy –kr.term.RMK czynne- należ.z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.					
	
10.Złota reguła bilansowa
 (kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe 						
11.Złota reguła finansowa
  kapitały własne x 100
             kapitał obcy					

VII. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA VAT-u:

Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
Odpowiednie zaznaczyć X

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	

1)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym sektorowym w rozumieniu ustawy 
z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, zobowiązany 
do stosowania tej ustawy:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych.

2)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu ustawy Prawo zamówień publicznych ale nie będący zobowiązanym do stosowania ww. Ustawy 

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
Odpowiednie zaznaczyć X

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
Odpowiednie zaznaczyć X

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
		
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

       	
7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:

Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyło się/odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane.

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
1)	Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ….……… przy ul .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:
a.	własności*
b.	współwłasności*
c.	użytkowania wieczystego*
d.	dzierżawy*
e.	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem……………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

nr księgi wieczystej …………………………………………………………………

*niepotrzebne skreślić
9.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji. 

10.	OŚWIADCZENIE DLA WNIOSKODAWCÓW REALIZUJĄCYCH ZADANIA ZWIĄZANE Z WYTWARZANIEM ENERGII ELEKTRYCZNEJ 
Z ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII: 

•	dotyczy mikroinstalacji*
Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie nie jestem/śmy wytwórcą energii elektrycznej z odnawialnych źródeł energii w rozumieniu ustawy z dnia 4 maja 2015 r. o odnawialnych źródłach energii. 
Jednocześnie zobowiązuję/jemy się, że do dnia zawarcia z Funduszem umowy 
o dofinansowanie nie będę/będziemy wytwórcą energii elektrycznej z odnawialnych źródeł energii.

•	dotyczy małych instalacji*
Oświadczam/my, że nie jestem/śmy wytwórcą energii elektrycznej z odnawialnych źródeł energii, nie figuruję/emy w rejestrze wytwórców energii w małej instalacji prowadzonego przez Prezesa URE, jak również na dzień złożenia wniosku 
o dofinansowanie do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie nie złożyłem/liśmy wniosku o wpis do w/w rejestru.
*niepotrzebne skreślić

11.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem Programu pn. „Wspieranie instalacji wykorzystujących odnawialne źródła energii”, akceptuję postanowienia 
w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

12.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Oświadczam, że uzyskam pisemną zgodę właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku, do przetwarzania danych osobowych przez WFOŚiGW w Warszawie zawartych w niniejszym wniosku oraz załącznikach do wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia przez Fundusz zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Przed przekazaniem tych danych osobowych do Funduszu poinformuję ww. osoby, że:
1.	administratorem danych osobowych jest:
Prezes Zarządu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie 
ul. Ogrodowa 5/7, 
00 - 893 Warszawa
2.	dane będą przetwarzane do celów rozpatrzenia wniosku przez Fundusz,
3.	podanie danych osobowych będzie dobrowolne,
4.	osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie każdej strony oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz regulaminem Programu 2017-OA-9.