Załącznik  nr 2
KARTA
EFEKTU EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY

a)	ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ LOKALNYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA I INNE ZADANIA ZWIĄZANE Z LIKWIDACJĄ NISKIEJ EMISJI:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia 
w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla (CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Inne (wymienić)
……………………				

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

b)	ZADANIA ZWIĄZANE Z BUDOWĄ / ROZBUDOWĄ / MODERNIZACJĄ SIECI CIEPŁOWNICZYCH:

Długość budowanej/rozbudowywanej/modernizowanej* sieci: …………………………mb
Ilość podłączonych obiektów do sieci: …………………………………………………..szt.
Ilość wyłączonych (zlikwidowanych) źródeł ciepła: ……………………………………szt.
Planowana ilość ciepła zaoszczędzonego w wyniku modernizacji …………………..... GJ/rok.
*niepotrzebne skreślić

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

c)	ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ WĘZŁÓW CIEPLNYCH:
Rodzaj/typ węzła (np. dwufunkcyjny, płytowy): ………………………………………...
Ilość modernizowanych węzłów: ……………………. szt.
Łączna moc: …………………………………………..kW

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

d)	ZADANIA ZWIĄZANE Z WYMIANĄ TABORU:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia 
w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Tlenek węgla (CO)				
Węglowodory HC				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół przyjęcia pojazdu i przekazania do użytkowania, potwierdzenie rejestracji pojazdu, protokół z wykorzystania pojazdu przez okres 12 miesięcy od daty zakupu.

e)	ZADANIA ZWIĄZANE Z TERMOMODERNIZACJĄ:

Planowana  ilość zaoszczędzonego ciepła  w wyniku termomodernizacji ………….. GJ/rok; co stanowi …………….% rocznego obliczeniowego zużycia energii 
do ogrzewania budynku.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

f)	ZADANIA ZWIĄZANE Z ZASTOSOWANIEM REKUPERACJI CIEPŁA / WENTYLACJI Z ODZYSKIEM CIEPŁA:

Planowana ilość odzyskanego ciepła w wyniku realizowanego zadania ……………….., co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii do ogrzewania budynku.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

g)	INNE ZADANIA PRZYNOSZĄCE EFEKT EKOLOGICZNY Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA:
Należy opisać planowany efekt ekologiczny:

	

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – będzie ustalany indywidualnie 
w zależności od rodzaju zadania.

Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane prawem inne dokumenty dopuszczające inwestycję do eksploatacji. 

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy