dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA 
I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ATMOSFERY - Ograniczenie emisji zanieczyszczeń do powietrza poprzez zakup i montaż kolektorów słonecznych, zakup i montaż instalacji fotowoltaicznej, zakup i montaż pomp ciepła
(dla osób fizycznych)

NAZWA ZADANIA:
„Zakup i montaż kolektorów słonecznych w domu jednorodzinnym /adres/”

„Zakup i montaż instalacji fotowoltaicznej w domu jednorodzinnym /adres/”

„Zakup i montaż pompy ciepła w domu jednorodzinnym /adres/”

DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY / WNIOSKODAWCÓW 
(proszę wypełnić zgodnie z dokumentem tożsamości)
	Wnioskodawca I	Wnioskodawca II	
Imię / Imiona	
		
Nazwisko			
Stopień pokrewieństwa Wnioskodawców			
Nr PESEL																							
Seria i nr dokumentu tożsamości	Seria ……………… 
Nr …………………	Seria………………
 Nr …………………	
Dane adresowe – adres zameldowania na pobyt stały	ul. ……………………………………..
Nr domu/mieszkania ………………… 
Miejscowość i kod pocztowy: 
…………………………………………	ul. ……………………………………..
Nr domu/mieszkania …………............
Miejscowość i kod pocztowy: 
…………………………………………	
Dane adresowe – adres do korespondencji (proszę wypełnić w przypadku innego adresu niż adres zameldowania)	ul. ……………………………………..
Nr domu/mieszkania ………………… 
Miejscowość i kod pocztowy: 
…………………………………………	ul. ……………………………………..
Nr domu/mieszkania …………............
Miejscowość i kod pocztowy: 
…………………………………………	
E-mail
Nr telefonu	……………………………………..
……………………………………..	……………………………………..
……………………………………..	
Oświadczenie 	1. Pozostaję/nie pozostaję* w związku małżeńskim
2. Pozostaję/nie pozostaję* w ustawowej majątkowej wspólności małżeńskiej z ………………………....	1. Pozostaję/nie pozostaję* w związku małżeńskim
2. Pozostaję/nie pozostaję* w ustawowej majątkowej wspólności małżeńskiej z ……………………...	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy/Wnioskodawców 
Imię: 	 nazwisko: 	 
Telefon 	 tel. komórkowy	 fax 	
e-mail: 	

1)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy, na które mają być przekazane środki WFOŚiGW:
…………………………………………………………………………………………………...

2)	Osoby wskazane do podpisywania umowy z Funduszem (składania oświadczeń woli; 
w przypadku, gdy Wnioskodawca nie może osobiście podpisać umowy należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo – w formie aktu notarialnego albo w formie pisemnej z podpisami notarialnie poświadczonymi):
Imię: ………………… nazwisko: ………………………… PESEL……………….. 
Imię: ………………… nazwisko: ………………………… PESEL………………..
Imię: ………………… nazwisko: ………………………… PESEL………………..
UWAGA: 
W przypadku istnienia między małżonkami wspólności ustawowej małżeńskiej konieczne będzie złożenie podpisów obojga małżonków pod umową o dofinansowanie.

I.	WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA:
Wysokość dofinansowania w formie pożyczki:………………………… [PLN]
1.	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
2.	Okres spłaty pożyczki *		
3.	Okres karencji 3*		
4.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki 3*	
Lp.	Kwota	Data	
I rata			
II rata			
III rata			
	
5.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki		
a.		Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową3	X	
b.		Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)	
	
c.		Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.		Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej	
	
e.		Gwarancja bankowa należytego wykonania umowy, nieodwołalna, bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy	
	
f.		Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.		Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki wraz z przelewem wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego	
	
h.		Poręczenie		
i.		Inne proponowane formy zabezpieczenia 		

6.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia - numer KW, opis przedmiotów proponowanych na zabezpieczenie w formie zastawu/przewłaszczenia, nazwa banku, który udzieli gwarancji bankowej itp.	

II. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU: 
LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	……………………….	Miejscowość:	…………………………	
Gmina:	……………………….	Ulica/nr domu:	…………………………	
		Nr działki:	…………………………	
Budynek istniejący:  TAK*/NIE*	Rok oddania budynku do użytkowania*	
Budynek nowobudowany: TAK*/NIE*	Planowany rok oddania budynku do użytkowania*	

Uwaga: Budynek nowobudowany musi zostać oddany do użytkowania do końca 2017 roku.
Opis stanu istniejącego powinien zawierać, w przypadku:
•	Zakupu i montażu kolektorów słonecznych, instalacji fotowoltaicznej, oraz pomp ciepła - opis zastosowanej technologii przed realizacją zadania – dotychczasowy sposób podgrzewania c.w.u. oraz c.o. (nie dotyczy zadań w obiektach nowobudowanych)

	
Opis wnioskowanego zadania:
a)	dane techniczne w przypadku
•	Zakupu i montażu kolektorów słonecznych oraz pomp ciepła - dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych - niezbędne jest podanie celu montażu instalacji.
•	Zakupu i montażu instalacji fotowoltaicznej - dane techniczne, opis wybranej technologii 
i proponowanych rozwiązań technicznych

	
Data rozpoczęcia zadania (planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania (planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Konstrukcja finansowa realizowanego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (brutto):
Koszt całkowity zadania 		…………………………… (PLN)
Koszt kwalifikowany zadania 	…………………………… (PLN)

PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	2016 	

(od dnia 01.01.2016 do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku)	2017

 (od dnia złożenia wniosku)	
1.	Środki własne
			
2. POŻYCZKA WFOŚiGW:			
RAZEM			

Procentowy udział środków WFOŚiGW w koszcie kwalifikowanym zadania: 	

III.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1.	Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości ………………. (PLN) na realizację zadania.
2.	Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień na realizację przedmiotowego zadania będę stosował/a zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej (chyba, że dla danej czynności zastrzeżona jest inna forma) oraz przy zastosowaniu procedury rozeznania rynku.
3.	Oświadczam, że nieruchomość, na której jest / będzie realizowane zadanie nie jest wykorzystywana sezonowo.
4.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.
5.	Oświadczam, że posiadam prawo do zrealizowania zadania na/w*  ww. nieruchomości oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………. przy ul.………………………… wynikające z tytułu:
a.	własności*
b.	współwłasności*
c.	użytkowania wieczystego*
d.	dzierżawy*
e.	inne (wymienić)………………….
zgodnie z dokumentem (wypis z rejestru gruntów, odpis Księgi Wieczystej lub inny dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością itp.) ………………………………………………………………………………………………
(należy wpisać nazwę i nr odpowiedniego dokumentu)
nr księgi wieczystej ……………………………………………………………………
6.	Wyrażam zgodę na dostarczanie wszelkiej korespondencji dotyczącej wniosku o dofinansowanie oraz  przyznanego dofinansowania na adres korespondencyjny lub mailowy podany we wniosku, ze skutkiem doręczenia.
7.	Przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za odbiór korespondencji dostarczonej na podany przeze mnie adres korespondencyjny lub mailowy i będę traktować ją jako korespondencję skutecznie doręczoną.
8.	Wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne.
9.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie Programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
10.	Zobowiązuję się do eksploatacji realizowanego zadania zgodnie z instrukcją producenta urządzenia przez okres nie krótszy niż 5 lat.
11.	Przyjmuję do wiadomości, iż WFOŚiGW w Warszawie zastrzega sobie możliwość weryfikacji informacji podanych przeze mnie / przez nas we wniosku o pożyczkę oraz dokumentów, które załączam wraz z wnioskiem. Upoważniam WFOŚiGW w Warszawie lub podmioty działające na jego zlecenie na podstawie stosownych pełnomocnictw do uzyskania informacji niezbędnych do niniejszej weryfikacji (np. w miejscu zamieszkania, u pracodawcy, w Wydziale Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego, w Urzędzie Skarbowym).
12.	Upoważniam Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.
13.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z „Zasadami udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz regulaminem Programu nr 2017-OA-7 pn. „Ograniczenie emisji zanieczyszczeń do powietrza poprzez zakup i montaż kolektorów słonecznych, zakup i montaż instalacji fotowoltaicznej, zakup i montaż pomp ciepła”, akceptuję postanowienia zawarte w ww. dokumentach i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

POUCZENIE
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny za składanie nierzetelnych oświadczeń, o których mowa w art. 297 § 1 ustawy Kodeks karny oraz możliwości utraty pomocy finansowej w ramach umowy pożyczki, jeżeli miały one wpływ na jej udzielenie.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz załącznikach do wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia przez WFOŚIGW w Warszawie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Administratorem danych osobowych jest: Prezes Zarządu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, ul. Ogrodowa 5/7, 00 - 893 Warszawa
Dane będą przetwarzane do celów rozpatrzenia wniosku przez WFOŚIGW 
w Warszawie.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, podpisanie każdej ze  stron przez osobę/osoby składające oświadczenie woli w imieniu  Wnioskodawcy/Wnioskodawców oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz regulaminem Programu 2017-OA-7