dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA - Poprawa jakości powietrza 
na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenie
emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni
(dla jednostek samorządu terytorialnego)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji [PLN]		
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji [PLN]	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
1)	Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

2)	Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

3)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	
b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

4)	Konstrukcja finansowa realizowanego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (brutto):
Koszt całkowity zadania 		…………………………… (PLN)
Koszt kwalifikowany zadania 	…………………………… (PLN)

PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania		

od dnia 01.01.2016 do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku	

w 2017
(od dnia złożenia wniosku)	
1.	Środki własne
			
2. DOTACJA WFOŚiGW:			
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)			
RAZEM			
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.
Procentowy udział środków WFOŚiGW w koszcie kwalifikowanym zadania: 	

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ATMOSFERY 

1.	Informacja nt. dokumentów programowych posiadanych przez Wnioskodawcę
……………………………………………...…………………………………………………....
/nazwa programu,  numer i data decyzji właściwego organu/	

2.	Informacja nt. posiadania Planu gospodarki niskoemisyjnej

Beneficjent posiada uchwalony Plan gospodarki niskoemisyjnej
		
Beneficjent nie posiada uchwalonego Planu gospodarki niskoemisyjnej
		
	zaznaczyć w odpowiednim okienku „X” 

3.	Informacja nt. działalności pro środowiskowej Beneficjenta

Laureat (zwycięzca minimum jednej kategorii) nagrody „EKOpozytyw MAZOWSZA” lub wnioskodawca posiada minimum jeden z certyfikatów 
•	ISO 14001:2004 - ZARZĄDZANIE ŚRODOWISKOWE
•	System Zarządzania Środowiskowego (EMS)
EMAS - wspólnotowy system ekozarządzania i audytu		
Żadne z powyższych
		
	zaznaczyć w odpowiednim okienku „X” 

4.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania .
a)	Informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).**
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
				
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

V. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJACEGO DOFINANSOWANIU
1.	Opis stanu istniejącego (charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań)

	
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy (dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych)

	

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA VAT-u

Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
zaznaczyć w odpowiednim okienku „X”

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW /WYKONAWCÓW

a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym sektorowym w rozumieniu ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, zobowiązany do stosowania tej ustawy:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych.

a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu ustawy Prawo zamówień publicznych ale nie będący zobowiązanym do stosowania ww. Ustawy 

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU
ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej)

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy
na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy
na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej
z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania
ze środków Funduszu ze względu na:

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE
Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyła się/odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane.

8.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA 
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

9.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ 
	Oświadczam, że dofinansowanie nie będzie stanowiło pomocy publicznej.

10.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI OBJĘTYCH WNIOSKIEM
Oświadczam, że nieruchomości objęte wnioskiem są użytkowane całorocznie,
a nie jedynie sezonowo (tzn. nie są domami letniskowymi).

11.	OŚWIADCZENIE O ODDANIU DO EKSPLOATACJI I TRWAŁOŚCI PROJEKTU
Oświadczam, że zmodernizowane źródła ciepła zostaną oddane do eksploatacji i będą użytkowane przez okres 5 lat od zakończenia inwestycji.

12.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem Programu pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

13.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Oświadczam, że uzyskam pisemną zgodę właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku, do przetwarzania danych osobowych przez WFOŚiGW w Warszawie zawartych w niniejszym wniosku oraz załącznikach do wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia przez Fundusz zgodnie 
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Przed przekazaniem tych danych osobowych do Funduszu poinformuję ww. osoby, że:
1.	administratorem danych osobowych jest:
Prezes Zarządu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie 
ul. Ogrodowa 5/7, 
00 - 893 Warszawa
2.	dane będą przetwarzane do celów rozpatrzenia wniosku przez Fundusz,
3.	podanie danych osobowych będzie dobrowolne,
4.	osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie każdej strony oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz regulaminem Programu 2017-OA-8