INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO POŻYCZKI
ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW w WARSZAWIE

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu w Warszawie/Wydziału Zamiejscowego:

1.	Pismo przewodnie.

2.	Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1).

3.	Kserokopię protokołu końcowego odbioru prac.
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek, należy również załączyć protokół ich usunięcia.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
•	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego podpisanego przez Komisję powołaną przez Beneficjenta,
•	w przypadku konieczności usuwania usterek - datę sporządzenia protokołu ich usunięcia.

4.	Kopie dokumentów rozliczeniowych.
Kopie faktur lub innych dokumentów finansowych potwierdzających koszt całkowity zadania określony w harmonogramie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik do umowy o dofinansowanie wraz z kopiami przelewów.

5.	Dokumenty potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego:

a.	oczyszczalnia ścieków
•	protokół przekazania do eksploatacji,
•	prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	prawomocne pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ścieków,
•	wyniki badań ścieków oczyszczonych potwierdzające uzyskanie stężeń zgodnych 
z pozwoleniem wodno-prawnym (wykonane przez akredytowane laboratorium),
•	potwierdzenie ilości dopływających do oczyszczalni ścieków (dobowo) na podstawie danych z urządzeń pomiarowych oczyszczalni,
•	wykaz dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego,

b.	kanalizacja sanitarna
•	protokół przekazania do eksploatacji,
•	prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	wykaz umów z użytkownikami sieci na odbiór ścieków,
•	wykaz dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego,

c.	podłączenia budynków do zbiorczej sieci kanalizacyjnej
•	wykaz umów z użytkownikami sieci na odbiór ścieków lub wykaz innych dokumentów potwierdzających wykonanie podłączeń do zbiorczej sieci kanalizacyjnej do dnia osiągnięcia efektu ekologicznego,
•	wykaz dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków,

d.	przydomowe oczyszczalnie ścieków
•	certyfikat/deklaracja zgodności z normą PN-EN 12566-3+A2:2013, w której podane będą wskaźniki skuteczności oczyszczania,
•	dokument potwierdzający, że roboty zostały wykonane prawidłowo 
i gwarantują prawidłową pracę urządzeń oczyszczalni, 
•	prawomocne pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ścieków (jeśli jest wymagane),
•	wyniki badań ścieków oczyszczonych (wykonane przez akredytowane laboratorium – jeśli są wymagane),
•	wykaz dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków,

e.	kanalizacja deszczowa
•	protokół przekazania do eksploatacji,
•	prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	wyniki badań ścieków deszczowych (wykonane przez akredytowane laboratorium),
•	pozwolenie wodno-prawne na odprowadzenie ścieków deszczowych do odbiornika,

f.	zakup samochodów/pojazdów do czyszczenia i udrażniania kanalizacji, wozów asenizacyjnych oraz koparko-ładowarek
•	dowód rejestracyjny pojazdu (jeżeli jest wymagany),
•	dokument potwierdzający przyjęcie na majątek środków trwałych,
•	protokół z wykorzystania sprzętu za 12 miesięcy od daty zakupu,

g.	inne zadania z zakresu ochrony wód
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego wymienione 
w karcie efektu ekologicznego i umowie o dofinansowanie.

6.	Zdjęcia w formie papierowej:
•	co najmniej 5 zdjęć wykonanych na różnym etapie, czytelnych, dobrej jakości, kolorowych, ilustrujących przebieg przedsięwzięcia oraz osiągnięte efekty ekologiczne i rzeczowe,
•	zdjęcie ilustrujące umieszczenie tablicy o treści wskazanej w umowie pożyczki.

7.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Beneficjenta informacji dotyczącej uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie 
o treści wskazanej w umowie w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu do informacji.

8.	Materiały informacyjne dotyczące uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczone w informacjach urzędowych 
i publikacjach wydawanych przez Beneficjenta w czasie realizacji zadania 
i po jego zakończeniu (wydruki ze stron internetowych, artykuły z gazet samorządowych i kserokopie innych materiałów prasowych – artykuły, wywiady, itp.).

9.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż beneficjent lub jednostki mu podległe nie figurują w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.

10.	Inne dokumenty wynikające ze szczegółowych warunków umowy.

Kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy poświadczyć za zgodność 
z oryginałem przez osoby do tego upoważnione (podpis czytelny lub pieczęć imienna 
i parafa) wraz z podaniem daty i miejsca dokonania poświadczenia.

Załącznik nr 1

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
według poniższego wykazu:

Numer i data umowy pożyczki: ……………………………
I. Charakterystyka zrealizowanej inwestycji 

II. koszt całkowity inwestycji
II. 1. Zestawienie poniesionych kosztów 
Załączyć: Czytelne kserokopie dokumentów potwierdzających poniesione koszty - rachunki/faktury wraz z przelewami

II. 2.  Źródła finansowania zadania 
III. Oświadczenie o niezaleganiu z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

Data ................................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji.

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego*	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy i efekt ekologiczny
			
2	Termin zakończenia zadania			
3	Termin osiągnięcia efektu ekologicznego

* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.
Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

II.	Koszt całkowity inwestycji.

II. 1. Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota faktury	Wielkość kosztów kwalifikowanych na fakturze	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								
razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
Główny Księgowy/Skarbnik

II. 2. Źródła finansowania zadania pn. 

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)

Koszt całkowity		.............................zł	 

Koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

Koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	

2)	Rzeczywisty koszt zadania

Koszt całkowity		.............................zł	 

Koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

Koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

III. OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

OŚWIADCZENIE

Oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

Data ...............................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik