Załącznik nr 2
KARTA
EFEKTU EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

II.	Nazwa zadania:

III.	EFEKT EKOLOGICZNY:

Przewidziana do rekultywacji powierzchnia składowiska  ……………………. ha

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy