KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny gospodarki wodnej – STACJE UZDARNIANIA WODY, SIEĆ WODOCIĄGOWA/PODŁĄCZENIA BUDYNKÓW*

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	Nazwa zadania:

	

I.	EFEKT EKOLOGICZNY:
1.	Stacja uzdatniania wody:
•		średnia godzinowa wydajność wybudowanej/zmodernizowanej stacji uzdatniania wody	………..	m3/h	
•		liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę w wyniku budowy lub modernizacji stacji uzdatniania wody	………..	os.	
2.	Stacja wodociągowa:
•		średnia godzinowa wydajność wybudowanej/zmodernizowanej stacji wodociągowej	………..	m3/h	
•		liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę w wyniku budowy lub modernizacji stacji wodociągowej	………..	os.	
3.	Ujęcia wody:
•		średnia godzinowa wydajność wybudowanych/zmodernizowanych ujęć wody	………..	m3/h	
•		liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę w wyniku budowy lub modernizacji ujęć wody	………..	os.	
4.	Wodociągi:
•		długość wybudowanej/zmodernizowanej sieci wodociągowej	………..	km	
•		stworzenie możliwości wykonania przyłączy 	………..	szt.	
•		liczba podłączonych posesji na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	………..	szt.	

5.	Podłączenia budynków do sieci wodociągowej:
•		długość wybudowanych podłączeń wodociągowych 	………..	km	
•		liczba wybudowanych podłączeń do sieci wodociągowej 	………..	szt.	
•		liczba nowych użytkowników podłączonych do sieci wodociągowej	………..	os..	
•		liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę	………..	os.	

II.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•		protokół końcowego odbioru prac,	
•		dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym, tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego,	
•		wyniki badań wody wykonane przez Państwową Inspekcję Sanitarną lub badania wody wykonane przez laboratorium posiadające stosowną akredytację wraz 
z oceną przydatności wody pitnej wykonaną przez Państwowa Inspekcję Sanitarną	
•		potwierdzenie liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę w wyniku budowy/modernizacji stacji uzdatniana wody, stacji wodociągowej oraz ujęcia wody,	
•		wykaz umów z użytkownikiem sieci na dostawę wody wraz z potwierdzeniem liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę (zgodnie ze wzorem określonym w Instrukcji rozliczenia końcowego pożyczki).	

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania: określony w umowie pożyczki.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy