Tytuł programu:
Ogólnopolski program gospodarki wodno-ściekowej poza aglomeracjami ujętych w Krajowym Programie Oczyszczania Ścieków Komunalnych		
	Nr programu: 2019-OW/GW-1	Załącznik 2	

KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony wód - PRZYDOMOWE OCZYSZCZALNIE ŚCIEKÓW

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY:
a)	nominalna średnia dobowa przepustowość (Q) wybudowanych oczyszczalni ścieków razem										     ...…..m3/d
b)	liczba mieszkańców korzystających z wybudowanych przydomowych biologicznych oczyszczani ścieków								……....RLM
c)	liczba przydomowych oczyszczalni ścieków					     .…......szt.
d)	wskaźniki zanieczyszczeń w ściekach oczyszczonych:
Wskaźniki zanieczyszczeń	Najwyższe dopuszczalne wskaźniki zanieczyszczeń dla ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi po zrealizowaniu przedsięwzięcia [mg/l]
(wg. Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 18.11.2014 r.)	
BZT5	……………..	
ChZT	……………..	
Zawiesiny ogóle 	……………..	
Azot ogólny	……………..	
Fosfor ogólny	……………..	

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół końcowego odbioru prac,
•	potwierdzenie liczby mieszkańców korzystających z wybudowanych oczyszczalni ścieków,
•	deklaracja właściwości użytkowych zgodna z normą zharmonizowaną PN-EN 12566-3+A2:2013-10 lub nowszą, 
•	raport z badań wyrobów wystawiony przez laboratorium notyfikowane przez Komisję Europejską, potwierdzające informacje przedstawione w deklaracjach właściwości użytkowych
•	dokument  potwierdzający, że roboty zostały przeprowadzone prawidłowo i gwarantują prawidłową pracę urządzeń oczyszczalni,
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne na zrzut ścieków oraz wyniki badań ścieków oczyszczonych wykonane przez akredytowane laboratorium (jeśli były wymagane).
Termin osiągnięcia efektów ekologicznych zadania: określony w umowie pożyczki.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy