dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ
(dla państwowych jednostek budżetowych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie przekazania środków PJB:  …………………… [PLN]
Terminy wypłat i wysokość transz przekazania środków	
Wysokość transzy	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby wskazane do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku w Ministerstwie Środowiska na który Fundusz dokonuje przelewu środków na podstawie wniosku o uruchomienie środków z rezerwy celowej.

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka zaawansowania zadania)

	
b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]
[PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM
(do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku)	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	201 	
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	201.... 
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201 	
(w roku złożenia
wniosku)	201 	
(w latach następnych)	
1.	Środki własne
					
2. Przekazanie środków z WFOŚiGW					
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
					
RAZEM					

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane:

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ
1.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 
Cel zadania

	
Szczegółowy opis i przebieg zadania (max 4 tys. znaków) Opis powinien zawierać informacje potwierdzające wartość merytoryczną projektu (według zagadnień zawartych w regulaminie) oraz realność i atrakcyjność przedsięwzięcia.

	
2.	PRZEZNACZENIE DOTACJI I PLANOWANE WYKORZYSTANIE  ŚRODKÓW FUNDUSZU:
Lp.	Element zadania	Krótki opis
(w tym ilość sztuk)	Kwota dofinansowania Funduszu	Koszt całkowity elementu	
1					
2					
RAZEM			

3.	MOŻLIWE DO OSIĄGNIĘCIA MIERNIKI EFEKTU EKOLOGICZNEGO W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU ZADANIA
•	planowana liczba osób objętych zadaniem [sztuki];
•	nakład wydawnictw [ilość egzemplarzy w sztukach]; 
•	liczba zakupionych pomocy dydaktycznych, tablic lub materiałów szkoleniowych [sztuki];
•	liczba przeprowadzonych zajęć dydaktycznych [ilość godzin];
•	ilość elementów wyposażenia bazy dydaktycznej [sztuki];
•	produkcja filmu:
•	czas trwania [liczba minut],
•	liczba odcinków [sztuki],
•	produkcja audycji radiowej:
•	czas trwania [liczba minut],
•	liczba odcinków [sztuki].
•	liczba nagrodzonych szkół [szt.];
•	liczba uczestniczących szkół [szt.];
•	liczba laureatów [szt.];
•	liczba uczestników [szt.].
•	szacowana liczba osób objętych zadaniem [sztuki];
•	długość ścieżki edukacyjnej [km] i ilość elementów wyposażenia [sztuki];
•	ilość elementów infrastruktury edukacyjnej w tym tablic [sztuki];
•	powierzchnia kącika edukacyjnego [m2], ilość elementów wyposażenia [sztuki];

	

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

2.1 OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
a.	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu ustawy Prawo zamówień publicznych:
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/ stosuję/ będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych 
b.	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu Prawo zamówień publicznych ale nie będący zobowiązanym do stosowania ww. Ustawy:
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/ stosuję/ będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.
	
Przewidywany termin wyboru dostawców/wykonawców zadania lub termin podpisania umowy na wykonanie zadania	

(data, dd.mm.rr)	

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

			
Razem		

2.2.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam w planie finansowym, zatwierdzonym przez ………………………………………………………………………………………………… w dniu ……………… środki własne w wysokości ………………………. zł, przeznaczone na realizację zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

2.3	O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o dofinansowanie w formie przekazania środków nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

2.4	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

3.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).
 
1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl), informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl), informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

4.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:

Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyło się/odbywa się/odbywać się będzie*  zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202 z późn. zm.)

5.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka ……………………..………… przy ul .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:
1	własności*
2	współwłasności*
3	użytkowania wieczystego*
4	dzierżawy*
5	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

6.	OŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZENIU KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

7.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE CHARAKTERU ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

a	Oświadczam, że całe zadanie lub jego elementy mają charakter inwestycyjny**

** W przypadku generowania przez wnioskodawcę korzyści ekonomicznych z uzyskanego dofinansowania, wszystkie wydatki na środki trwałe należy traktować jako inwestycyjne.

ALTERNATYWNIE

b	Oświadczam, całe zadanie lub jego elementy są nieinwestycyjne i nie będą służyć do generowania zysków po stronie wnioskodawcy. 

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:	
•	Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania dokumentu, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
•	Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych.
•	Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione 
za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
•	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie”.