Wypełnia WFOŚiGW:	Nr i data wpływu wniosku:	
Nr sprawy:			
Nr wniosku:		(dd-mm-rrrr)	

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI 
W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO 
„Ogólnopolski program finansowania służb ratowniczych”

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony …………………………….. fax 	 NIP……………………….
REGON………………………………. Status prawny…………………………………………
		
Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

Nazwa zadania:

	

Lokalizacja zadania:
•	miejscowość:…………………
•	gmina:………………………...
•	powiat:………………………...

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:		
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji:	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd.mm.rrrr	
I transza		od	do	
II transza		od	do	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku) 

a) rzeczowe - …………………………………………………………………..
b) finansowe – 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)
koszty zafakturowane – ……………….. [PLN], w tym zapłacone ………………..[PLN]

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo-                               -finansowym:

Koszt kwalifikowany zadania ………………………[PLN]

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
1.   Środki własne	 	 	
2.   DOTACJA z NFOŚiGW/WFOŚiGW	 	 	
3.   Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)	 	 	
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Cel zadania:
(na ile poprawi/ zmieni możliwości bojowe, podać także efekty mierzalne – odniesienie do normatywu/ stanu wyposażenia)

Zakres rzeczowy/ wymogi technologiczne – certyfikaty:

Czy na terenie objętym realizacją zadania występują potencjalne zagrożenia dla środowiska (obiekty niebezpieczne, zagrożenie powodziowe itp.)?

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU (proszę o zaznaczenie X  przy oświadczeniach)

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
•	Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U z 2017 poz. 2204, ze zm.).
Oświadczenie o uniknięciu podwójnego dofinansowania
•	Oświadczam, że nie uzyskałem i nie będę się ubiegać o dofinansowanie całych lub części kosztów przedsięwzięcia, objętych finansowaniem w ramach programu priorytetowego, z innych źródeł.
Oświadczenie o wypełnianiu obowiązków dotyczących korzystania ze środowiska
•	Wnioskodawca oświadcza, że wywiązuje się z obowiązków wynikających z ustawy 
z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz. 799 
ze zm.) oraz przepisów odrębnych zakresie uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar pieniężnych.
Oświadczenie dotyczące kontroli 
Wnioskodawca wyraża zgodę na przeprowadzenie przez NFOŚiGW/WFOŚiGW 
w Warszawie lub osoby wskazane przez NFOŚiGW/WFOŚiGW w Warszawie kontroli realizacji przedsięwzięcia, a także kontroli trwałości przedsięwzięcia, w jego obecności, 
w miejscu realizacji przedsięwzięcia. 
Oświadczenie w sprawie wyboru dostawców/wykonawców
•	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.
ALTERNATYWNIE
•	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.

Przewidywany termin wyboru dostawców/ wykonawców zadania lub termin podpisania umowy na wykonanie zadania	

(data, dd.mm.rrrr)	

Oświadczenie o zapewnieniu środków własnych na współfinansowanie przedsięwzięcia
•	Oświadczam, że zapewnię środki własne w wysokości określonej w pkt.III.2 wniosku na współfinansowanie przedsięwzięcia objętego niniejszym wnioskiem.
Oświadczenie o zapoznaniu się z niezbędną dokumentacją do złożenia wniosku
•	Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami niezbędnymi do złożenia                             i rozpatrzenia wniosku, w szczególności z Programem Priorytetowym i regulaminem naboru wniosków oraz akceptuję zawarte w nich zapisy.
Oświadczenie o VAT
•	Oświadczam, że podatek od towarów i usług stanowi koszt kwalifikowany i nie mam prawnej możliwości odliczenia podatku naliczonego od towarów i usług (VAT) od podatku należnego w jakiejkolwiek części, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2017 r., poz.1221)

Oświadczenie odnośnie braku zaległości i zobowiązań wobec NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie
•	W ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy 
o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – 
z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.
•	Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów
•	Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów
Zobowiązanie do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu 
•	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE
•	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na: ………………………………………………………………………………..………….
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym przez Fundusz dofinansowaniu:……………………………………………………………….

•	Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem naboru w ramach programu pn.: „Ogólnopolski program finansowania służb ratowniczych” na terenie województwa mazowieckiego, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..				…………………………
             Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Lista załączników wymaganych do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Oferty, na podstawie których oszacowano koszty zadania.
5.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone 
za zgodność z oryginałem.
10.	Specyfikacja techniczna sprzętu.
11.	Aktualny stan wyposażenia (w odniesieniu do normatywu, jeżeli jest określony).
12.	Statut lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz ich zakres umocowania.
13.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy.