INSTRUKCJA ROZLICZENIA DOTACJI/POŻYCZKI
ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW W WARSZAWIE
 DLA OSÓB FIZYCZNYCH

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć:

1.	Pismo przewodnie.

2.	Rozliczenia umowy dotacji/pożyczki (wg załącznika nr 1).

3.	Potwierdzenie poniesienia udziału środków własnych (faktury/ rachunki oraz przelewy bankowe lub potwierdzenie wpłaty na rzecz Wykonawcę/Dostawcę).

4.	Oryginały faktur/rachunków na te elementy zadania, na które zgodnie z umową zaplanowano udział środków WFOŚiGW w Warszawie. 

Faktury/rachunki powinny być opisane w sposób następujący:
-	Faktura/rachunek nie był/a i nie będzie rozliczana z innych środków publicznych krajowych lub środków unijnych.

5.	Protokół końcowego odbioru prac stanowiący załącznik do składanych faktur/rachunków (wymagany jest oryginalny dokument) podpisany przez Wykonawcę, osobę sprawującą nadzór (jak była ustanowiona) oraz Beneficjenta.

6.	Oświadczenie wykonawcy prac, że roboty montażowe zostały przeprowadzone prawidłowo i gwarantują prawidłową pracę urządzeń

7.	Kserokopia druku gwarancji potwierdzona za zgodność z oryginałem.

8.	Co najmniej 5 kolorowych zdjęć, wykonanych na różnym etapie ilustrujących przebieg realizacji zadania (zdjęcia mogą być również na nośniku elektronicznym).

9.	W przypadku zadań dotyczących modernizacji kotłowni oświadczenie odnośnie likwidacji starego źródła ciepła (wg załącznika nr 2).

Uwaga: 
•	przedłożone oryginały dokumentów będzie można odebrać po uruchomieniu przyznanego dofinansowania pod warunkiem dostarczenia dokumentów potwierdzających dokonanie zapłaty w 100% za fakturę/rachunek, z której/go były rozliczane środki Funduszu (ostateczny termin przedłożenia powyższych dokumentów został określony w umowie).
•	kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy potwierdzić „za zgodność
z oryginałem” tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data oraz podpis stwierdzającego (czytelny lub pieczęć imienna i parafka).

Załącznik nr 1

Rozliczenie dotacji/pożyczki* nr..........................z dnia..............................
wysokość dotacji/pożyczki* (wg umowy)..............................zł

Lp.	Pozycja
harmonogramu	Data wystawienia faktury/rachunku	Nr faktury/rachunku	Kwota faktury/rachunku
(netto*/brutto*) 	Kwota dotacji/pożyczki*  z WFOŚiGW	Kwota zapłacona ze środków własnych	Wyszczególnienie prac	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
Ogółem do rozliczenia 
z WFOŚiGW

	

Podpis Beneficjenta											Data:………………………………….

*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji oznaczonych gwiazdką

Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O LIKWIDACJI STAREGO ŹRÓDŁA CIEPŁA

Wnioskodawca	
Powiat	Gmina	
Miejscowość	Kod	
Ulica	Numer działki	

oświadczam/my, że w ww. budynku zostało zlikwidowane stare źródło ciepła (należy podać rodzaj, typ oraz moc kotła):
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dnia …………………….																													…..….…………………………….
Czytelny/e podpis/y
(w przypadku współwłasności
 podpisują wszyscy współwłaściciele)