dnia, ……. . …….. . 2017 r.
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY PRZYRODY
(dla osób prawnych posiadających zdolność zaciągania zobowiązań finansowych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony …………………………….. fax 	 NIP……………………….
REGON………………………………. Status prawny…………………………………………
		
Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

Nazwa zadania:

	

Zadanie realizowane w ramach programu WFOŚiGW w Warszawie: 

	

Lokalizacja zadania:
•	miejscowość:………………………
•	gmina:…………………………..
•	powiat: ……………………………

Zasięg oddziaływania realizacji zadania (lokalny/ ponadlokalny): ………………………………..

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:		
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza		od	do	
II transza		od	do	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku) 
a) rzeczowe (charakterystyka zadania)

	

b) finansowe – 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)
koszty zafakturowane – ……………….. [PLN], w tym zapłacone ………………..[PLN]

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo-                               -finansowym:

Koszt kwalifikowany (całkowity) zadania 	 [PLN]

Środki finansowe w latach:
Źródła finansowania:	PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
	Koszty w 2017
(przed dniem złożenia wniosku)	Koszty w 2017
(od dnia złożenia wniosku)	
1.   Środki własne	 	 	
2. DOTACJA z WFOŚiGW	 	 	
3. Pozostałe DOTACJE według źródła pochodzenia (wymienić) 	 	 	
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Czy zadanie było w latach ubiegłych finansowane ze środków WFOŚiGW w Warszawie? Jeśli tak, opisać co zostało wykonane w ramach dofinansowania.

Opis stanu obecnego
(opis stanu istniejącego oraz dotychczas wykonanych działań, uzasadnienie konieczności realizacji zadania oraz przewidywane skutki zaniechania jego realizacji (wpływ na pogorszenie stanu obiektu /środowiska itp.)

Zakres zadania
(planowane działania, obszar objęty działaniem [ha])

Czy zadanie będzie realizowane na terenach objętych formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.)? Jeśli tak to proszę podać na jakich.

Działalność pro środowiskowa 
(certyfikaty, nagrody zgodnie z regulaminem programu )

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU

1)	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2)	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
a.	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, zobowiązany do stosowania tej ustawy:
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/ stosuję/ będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych 
b.	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu Prawo zamówień publicznych ale nie będący zobowiązanym do stosowania ww. Ustawy:
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/ stosuję/ będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.
Termin wyboru dostawców/wykonawców zadania lub termin podpisania umowy na wykonanie zadania	

(data, dd.mm.rr)	
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.

Rodzaj usług
(według umów z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

Razem: 		

3)	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
Oświadczam, że posiadam  środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr …………………………………………………

4)	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5)	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYWIĄZYWANIA SIĘ Z OPŁACANIA SKŁADEK DO ZUS ORAZ NIEZALEGANIA Z PODATKIEM DLA URZĘDU SKARBOWEGO 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6)	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej)*
a.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE
b.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na: ……………………………………………………………….
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym przez Fundusz dofinansowaniu: ……………………………………………………………….
7)	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/ w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr …………………..………… przy ul .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………............................................................
………………………………………………………………………………………...................
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

8)	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

9)	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM PROGRAMU
Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem pn. „…………………………………”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

10)	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOT. PRZEWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz załącznikach do wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Administratorem danych osobowych jest:
Prezes Zarządu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, ul. Ogrodowa 5/7, 00 - 893 Warszawa
Dane będą przetwarzane do celów rozpatrzenia wniosku przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.

…………………..…dnia……………..				…………………………
                      Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania dokumentu, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione 
za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/ konkursów.