KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony przyrody

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 
Określić, w jakim stopniu realizacja zadania przyniesie wymierne korzyści w odniesieniu do aktualnego stanu – podać wartości ilościowe lub/ i w formie opisu

	
Wskaźniki:
1.		Powierzchnia objęta zabiegami usuwania barszczu Sosnowskiego na wskazanym we wniosku o dofinansowanie terenie	……….	ar	
2.		Inne (podać jakie)	……….	
IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO - zaznaczyć 
Sprawozdanie z realizacji zadania, wraz z kolorowymi zdjęciami działek, pokazującymi je przed i po wykonaniu zabiegów usuwania barszczu Sosnowskiego, z dołączonym opisem zawierającym dokładny adres i/ lub numer działki		
Protokół odbioru prac		
Inne (podać jakie)		

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

Dnia 		
……………………………………        Podpis i pieczęć Wnioskodawcy