KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
odnawialne źródła energii

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	Nazwa zadania:

	

III.	EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Kolektory słoneczne:
•	powierzchnia całkowita zamontowanych kolektorów 	………	m2	
•	cel montażu kolektorów (podgrzewanie c.w.u., wspomaganie c.o.):	
…………………………………………………………………………………………..	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót.

2.	Pompy ciepła:
•	liczba pomp 	………..	szt.	
•	łączna moc pomp ciepła 	………..	kW	
•	rodzaj pompy ciepła	…………………….	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania. 
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót.

3.	Instalacja fotowoltaiczna:
•	powierzchnia ogniw fotowoltaicznych 	………..	m2	
•	moc instalacji	………..	kWe	
•	planowana ilość wyprodukowanej energii elektrycznej 	………..	kWh/rok	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. 

Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

4.	Elektrownia wiatrowa:
•	ilość wiatraków	………..	szt.	
•	moc instalacji 	………..	kWe	
•	planowana ilość wyprodukowanej energii elektrycznej	………..	kWh/rok	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. 
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

5.	Małe elektrownie wodne:
•	moc instalacji 	……….	kWe	
•	planowana ilość wyprodukowanej energii elektrycznej 	……….	kWh/rok	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. 
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

6.	Wytwarzanie energii elektrycznej i/lub ciepła z wykorzystaniem biogazu powstałego na oczyszczalni ścieków lub podczas składowania odpadów:
•	moc układu kogeneracyjnego 	……….	kW	
•	planowana ilość wyprodukowanej energii elektrycznej	……….	kWhe/rok	
•	planowana ilość wyprodukowanej energii cieplnej	……….	kWht/rok	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. 
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

7.	Biogazownie:
•	Moc biogazowni	……….	kW	
•	Planowana ilość wyprodukowanej energii elektrycznej	……….	kWhe/rok	
•	Planowana ilość wyprodukowanej energii cieplnej	……….	kWht/rok	

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. 

Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

8.	Inne zadania przynoszące efekt ekologiczny

Należy opisać planowany efekt ekologiczny:

	

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia

 
Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy