LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU	

WNIOSKODAWCA: …………………………………………………………………………..
NAZWA ZADANIA: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

		WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.		Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu/umowę 
z wykonawcą (Załącznik nr 1)				
2.		Karta efektu ekologicznego wraz z wyliczeniami (Załącznik 
nr 2)				
3.		Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3)				
4.		Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym) tj. faktury, rachunki, potwierdzenia zapłaty za wykonane prace, protokoły itp.				
5.		Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
6.		Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).				
7.		Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).				
8.		Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
9.		Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy.				
10.		Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz  ich zakres umocowania, ewentualne, wymagane zgody innych organów na zaciągnięcie wnioskowanej kwoty pożyczki i skutecznego podpisania weksla.				
11.		Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
12.		Dokumenty finansowe, w tym:*
a. roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe trzy lata wraz z raportem i opinią biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest do sporządzania Rachunku Przepływów),
b. F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy, 
c. opinie banków obsługujących wszystkie rachunki bankowe Wnioskodawcy (w oryginale – ważne 3 miesiące od daty wystawienia).				
13.		Uchwała uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zgodnie ze statutem lub/i umową spółki.				
14.		W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą i spółek cywilnych – zgoda współmałżonka na zaciągnięcie pożyczki.				
15.		Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:*
a. w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
b. w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego w sprawie zakresu ubezpieczenia pożyczki,
c. w przypadku poręczenia jednostki samorządu – wstępna deklaracja poręczenia lub uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego 
w sprawie udzielenia poręczenia,
d. w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
e. w przypadku hipoteki – operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis z księgi wieczystej oraz dla nieruchomości zabudowanej – umowa ubezpieczenia/ polisa, w szczególnych przypadkach informacje identyfikujące nieruchomość – nr. działki, położenie, powierzchnia, nr. KW oraz  wstępną deklarację wartości nieruchomości wraz z informacją dotyczącą działu 4 – ewentualnie istniejących lub spodziewanych wpisów, na której hipoteka ma stanowić zabezpieczenie, 
f. w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych - zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, umowa ubezpieczenia/ polisa/ dowód rejestracyjny				
16.		Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji:**
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	inne (wymienić) – 
potwierdzone za zgodność z oryginałem
**załączyć jeśli dotyczy				
17.		Uzgodniona dokumentacja techniczna - dokumentacja zawierająca zakres rzeczowy i potwierdzająca efekt ekologiczny (kserokopia potwierdzona „za zgodność z oryginałem”)				
18.		Certyfikat wydany przez akredytowaną jednostkę certyfikującą o zgodności z normą PN – EN 12975-1: „Słoneczne systemy grzewcze i ich elementy – kolektory słoneczne – Cześć 1: Wymagania ogólne”, którego integralną częścią powinno być sprawozdanie z badań kolektorów, przeprowadzonych zgodnie z normą PN EN- 12975-2, wykonane przez akredytowane laboratorium badawcze lub europejski certyfikat na znak „SOLAR KEYMARK” nadany przez jednostkę certyfikującą 
*załączyć jeśli dotyczy				
19.		Inne dokumenty wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie				
20.						
21.						
22.						

………………………
data i podpis z pieczątka pracownika	

……………………… 
data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału