LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU1	

WNIOSKODAWCA: …………………………………………………………………………..
NAZWA ZADANIA: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

	WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.		Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski /wynik przetargu/umowę z wykonawcą bądź inny dokument (Załącznik nr 1)				
2.		Karta efektu ekologicznego wraz z wyliczeniami (Załącznik nr 2)				
3.		Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3)				
4.		Oświadczenie odnośnie wariantu umorzenia (Załącznik nr 4)				
5.		Dokumenty, na podstawie których umorzenie ulega zwiększeniu – zgodnie z regulaminem Programu (np. protokoły odbioru prac, umowy z wykonawcami prac)				
6.		Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym) tj. faktury, rachunki, potwierdzenia zapłaty za wykonane prace, protokoły itp.				
7.		Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
8.		Kosztorys zadania lub inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).				
9.		Umowy z wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).				
10.		Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
11.		Uchwałę Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie.				
12.		Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat/Województwo.				
13.		Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  (wybór oraz ślubowanie Wójta, Burmistrza, Prezydenta Miasta, wybór Starosty Powiatu, wybór Skarbnika) oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. 
Pełnomocnictwo  w przypadku pożyczki musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
14.		Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji:*
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	inne (wymienić) – 
potwierdzone za zgodność z oryginałem
*załączyć jeśli dotyczy				
15.		Uzgodniona dokumentacja techniczna - dokumentacja zawierająca zakres rzeczowy i potwierdzająca efekt ekologiczny (kserokopia potwierdzona „za zgodność z oryginałem”)				
16.		Inne dokumenty wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie				
17.		
				
18.		

	

         ………………………				          ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika	                                data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału