OŚWIADCZENIE DLA JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO
ODNOŚNIE WARIANTU UMORZENIA

Oświadczam, że wybieram wariant nr …… umorzenia pożyczki:

WARIANT 1: do 15 % wypłaconej kwoty pożyczki po złożeniu wystąpienia o częściowe umorzenie pożyczki. 
Wysokość umorzenia części pożyczki, ulega zwiększeniu o: 
•	5 % kwoty pożyczki dla gmin i powiatów, których wskaźnik /odpowiednio/ G lub P określony dla roku poprzedzającego rok podjęcia uchwały o umorzeniu, ma wartość mniejszą lub równą /odpowiednio/ 650 i 85;
•	5 % kwoty pożyczki dla gmin i powiatów, których co najmniej 30 % powierzchni objęte jest ochroną obszarową NATURA 2000.

lub

WARIANT 2: do 40 % wypłaconej kwoty pożyczki w przypadku przeznaczenia całości środków pochodzących z umorzenia na realizację innego zadania z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej wskazanego we wniosku o umorzenie, które zakończone zostanie w terminie do 2 lat od daty podjęcia decyzji o umorzeniu (zostanie zawarta umowa umorzeniowa).

Wysokość umorzenia części pożyczki, ulega zwiększeniu o: 
•	5 % kwoty pożyczki dla gmin i powiatów, których wskaźnik /odpowiednio/ G lub P określony dla roku poprzedzającego rok podjęcia uchwały o umorzeniu, ma wartość mniejszą lub równą /odpowiednio/ 650 i 85;
•	5 % kwoty pożyczki dla gmin i powiatów, których co najmniej 30 % powierzchni objęte jest ochroną obszarową NATURA 2000. 

……………dnia………..					……………………………………
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy