KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony ziemi

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	Nazwa zadania:

	

III.	EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Ilość odpadów azbestowych przeznaczonych do utylizacji	………….	Mg	
2.	Średnia waga 1 m2 odpadu podlegającego utylizacji wynosi	………….	kg	

IV.POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
Karty przekazania odpadów na składowisko (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem).

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania.

 
Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy