Nr i data wpływu wniosku                                              	   …………............................dnia...................
……………………………..
WOJEWÓDZKI FUNDUSZ 
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ
NA ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników
•	wniosek winien być zgodny z „Zasadami…” oraz „Szczegółowymi warunkami dofinansowania…”, dokładnie i czytelnie wypełniony (drukowanymi literami bądź komputerowo) oraz parafowany na każdej stronie,
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
•	niekompletne wnioski nie będą rozpatrywane,
•	środki Funduszu mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych w „Szczegółowych warunkach dofinansowania zadań ze środków w WFOŚiGW w Warszawie”.

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym, e-mail)
...........................................................................................................................................................................
 telefony ................................................................................ fax .....................................................................
NIP	                                                    REGON	                         
Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)……………………………………………………………………………………………

Telefon	Fax	e - mail	

NAZWA ZADANIA :
.................................................................................................................................................................................

Zadanie realizowane w ramach programu  (wypełnić jeżeli zadanie jest elementem konkretnego programu) pt:
.................................................................................................................................................................................
LOKALIZACJA ZADANIA (jednostka terytorialna, miejscowość, obiekt)
................................................................................................................................................................................

Czy Wnioskodawca jest beneficjentem lub ubiega się o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej lub innych środków pomocowych na realizację przedmiotowego zadania? 
TAK		
NIE		

W przypadku odpowiedzi „TAK” należy podać nazwę i stopień zaawansowania pozyskiwanych środków:…………………………………………………………………………………………………………

Do wniosku o dotację należy dołączyć niżej wymienione dokumenty:
Lp.	Nazwa dokumentu	*)	
1.		Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny wnioskodawcy. 		
2.		Statut.		
3.		Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych reprezentujących Wnioskodawcę.		
4.		Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (załącznik nr 1 do wniosku).		
5.		Umowy z wykonawcą /dostawcą (jeżeli zostały już zawarte) zgodne z harmonogram rzeczowo – finansowym.		
6.		Karta efektu ekologicznego (załącznik nr 2 do wniosku).		
7.		Informacja z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.		
8.		Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania).		
9.		Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej 		
10.		Kosztorys z dokładnym wyszczególnieniem pozycji zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym i inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania.		
11.		Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (wykazane w harmonogramie rzeczowo-finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).		
12.		Pozwolenie na budowę (w przypadku zadań inwestycyjnych)		
*) Wypełnia (zakreśla) Wnioskodawca

I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dotacji:
1)	Kwota dotacji (w zł.) .......................................

2)  Terminy wypłat i wysokość rat dotacji na podst. harmonogramu rzeczowo-finansowego 
Wysokość raty dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

3)	Przeznaczenie dotacji i planowane wykorzystanie środków Funduszu:
Lp.	Element zadania	Krótki opis	Kwota dofinansowania Funduszu	Koszt całkowity elementu	
1					
2					
RAZEM		

II. Dane o Wnioskodawcy:
a)	Status prawny .................................................................................................................................................

b)	Kierownik jednostki: stanowisko imię i nazwisko
      .......................................................................................................................................................................
c)	Nazwa banku i numer rachunku, na które przekazana zostanie dotacja / przekazanie środków*
………………………………………………………………………………………………..

d)  Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
 ...........................................................................................................................................................................

III. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 

OŚWIADCZENIE
Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 
TAK		
NIE		

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IV. Charakterystyka przedsięwzięcia
1. Szczegółowy opis zadania (w tym efekt rzeczowy):
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

3.Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

4. Koszt całkowity zadania.............................zł.
5. Zaawansowanie zadania ( na dzień złożenia wniosku)    
a) rzeczowe ( charakterystyka)
................................................................................................................................................................................
b) finansowe - ........................ zł (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo – finansowego) 
Koszty zafakturowane i opłacone wg. faktur……..zł,  oraz udokumentowane oświadczeniami…….zł.

V. W przypadku zadań cyklicznych  
•	Nazwa zadania…………………………………………………………………………………………….
•	termin poprzedniej realizacji............................................................................................................
•	koszt całkowity zadania...................................................................................................................
•	zakres.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Do wniosku dołączyć sprawozdanie z realizacji powyższego zadania.
VI. Stan formalno – prawny przygotowania zadania 
(informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do realizacji zadania)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VII. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców
OŚWIADCZENIE
W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację projektu/zadania pn.…...………………………………………………………………………….. oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)
Zestawienie dostawców i wykonawców zadania
Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne wg umów z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	
1				
2				
3				
4				
	Razem koszt 		

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

1)	dotacji/pożyczki
2)	nazwa zadania
* niepotrzebne skreślić

VIII. Konstrukcja finansowa całego zadania:
koszt całkowity ........................... zł (netto/brutto)*
koszt poniesiony do dnia złożenia wniosku ....................... zł
koszty do poniesienia (w rozbiciu na lata jeżeli zadanie tego wymaga) .............................. zł
PONIESIONE	DO PONIESIENIA	
Środki finansowe w latach	200.............
( do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	200..........
( w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	200.............
( w roku złożenia wniosku )	200..........
( w następnych latach)	200..........
( w następnych latach)	
Źródło finansowania:
1. Środki własne						
POŻYCZKI						
-NFOŚiGW						
-WFOŚiGW						
-BOŚ S.A.						
Pozostałe według źródła pochodzenia						
3. DOTACJE						
-NFOŚiGW						
-WFOŚiGW						
INNE  dotacje (źródła pochodzenia)						
4. Pozostałe według źródła pochodzenia**						
RAZEM						
* niepotrzebne skreślić
**np.: wyliczony koszt pracy wolontariuszy, skalkulowany koszt nieodpłatnych usług, skalkulowany koszt darów rzeczowych, itp.
Uwaga: Koszt całkowity stanowi sumę kosztów kwalifikowanych i niekwalifikowanych.
Udokumentowanie zewnętrznych źródeł finansowania oraz warunki, na których zostały one przyznane /nr i data umowy, promesy, uchwały itp./:
…………………………………………………………………………………………………...……….
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych wraz z określeniem warunków, na których zostały one przyznane:

Potwierdzam (y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.

............................................dnia......................                          …………………………….
(miejscowość) 		(pieczątki i podpisy kierownika jednostki
		   oraz skarbnika/głównego księgowego)

IX. Oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na realizację zadania wskazanego we wniosku
A.	Dotyczy jednostek samorządu terytorialnego
Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu* nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem. 

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

B.	Dotyczy pozostałych wnioskodawców
Oświadczam, że posiadamy środki własne w wysokości ……………. zł na realizację zadnia objętego wnioskiem.

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

*Niepotrzebne skreślić

X. Oświadczenie Wnioskodawcy o nie zaleganiu z płatnością kar

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
o nie zaleganiu z płatnością kar

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1)  na realizację projektu/zadania …...…………………………………………………………………………..2)
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego
2) nazwa projektu/zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

		

XI. Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczamy, że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS. 

TAK		
NIE		

…………….………………………………...
						  	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczamy, że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego.

TAK		
NIE		

…………….………………………………...
						  	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XII. Oświadczenie Wnioskodawcy o promocji Funduszu
OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………...
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XIII. Oświadczenie dotyczące prawidłowości danych

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję /zobowiązujemy*
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić