…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	Załącznik Nr 2  	
KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

Likwidacja poważnych awarii, przeciwdziałanie nadzwyczajnym zagrożeniom środowiska 

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:
Podać efekty w formie opisowej w zależności od rodzaju zadania, uwypuklając zakres rzeczowy zadania i odnosząc go do stanu aktualnego; podać charakterystykę potencjalnych zagrożeń oraz charakterystykę obszaru chronionego: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego (data) ………………………………………………

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki