…………………………….
(pieczęć Wnioskodawcy)	Załącznik nr 1 do wniosku	
HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY
Zadania pn.: ……………………………………………………………………………………………………….
Lp.	Wyszczególnienie elementów składowych zadania - obiekt, rodzaj robót	

Zakres
rzeczowy

	Koszty zadania (w tym udział środków z WFOŚiGW w Warszawie)	
			
Koszty poniesione do dnia złożenia wniosku

	Planowane nakłady do zakończenia zadania 
w okresach kwartalnych (w zł)	
				Ogółem rubryki 
(7-14)

	201 	 rok	201 	 rok	
		j.m.	ilość			I kw.	II kw.	III kw.	IV kw	I kw.	II kw.	III kw.	IV kw.	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
I.	 Koszty kwalifikowany zadania 
Udział środków WFOŚiGW	
1.														
														
2.														
														
Razem:											
											
II.	Koszty niekwalifikowane	
1.														
2.														
Razem:											
III.	Koszt całkowity zadania	
Koszt całkowity = k. kwalifikowanych + k. niekwalifikowanych (netto/brutto*):											

Procentowy udział środków WFOŚiGW w Warszawie w realizacji zadania odniesiony do kosztów kwalifikowanych:………..%
Środki z WFOŚiGW w Warszawie:…………zł
Harmonogram rzeczowo - finansowy powinien być sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę z wykonawcą, umowę z wykonawcami/dostawcami zawierające zakres wykonywanych prac z uwzględnieniem zastosowanych urządzeń i technologii. Wyszczególnione koszty kwalifikowane w poszczególnych pozycjach harmonogramu powinny zostać rozpisane w postaci ułamka w następujący sposób: w liczniku koszt kwalifikowany danej pozycji a w mianowniku kwota dofinansowania ze środków Funduszu przewidziana na tą pozycję. 

Skarbnik ………………………………………		Inspektor Nadzoru………………………………………		Kierownik Jednostki……………………………

Wskazówki do prawidłowego sporządzania harmonogramu rzeczowo - finansowego

1. W harmonogramie należy wymienić te elementy zadania, na które zostały ustalone oddzielnie koszty realizacji według np. informacji dostawców urządzeń, faktur zakupu, kosztorysów lub umów zawieranych z wykonawcami. 

2. Wszystkie koszty ujęte w harmonogramie jako poniesione, powinny być udokumentowane  kserokopiami dokumentów.

3. Planowane koszty z rubryki 6 należy przenieść do rubryki 7-14 w formie ułamków zwykłych, podając w licznikach koszt danej pozycji harmonogramu, natomiast 
w mianownikach udział środków WFOŚiGW.

4. Koszty podane w harmonogramie w ujęciu kwartalnym (pkt I,  rub. 7-14) stanowią podstawę do ustalenia wysokości dotacji.

5.Udział środków WFOŚiGW w realizacji zadań nie może przekroczyć poziomu określonego w „Zasadach udzielania i umarzania pożyczek…”
   oraz „Szczegółowych warunkach dofinansowania zadań…” .