…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		

KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

GOSPODARKA WODNA

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I EFEKT EKOLOGICZNY:
1.	Przedsięwzięcia związane z ochroną przeciwpowodziową:
(np. budowa wałów przeciwpowodziowych, regulacja rzek - podać dł. w km; ilość osób objętych zabezpieczeniem przeciwpowodziowym)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.   Przedsięwzięcia związane z oszczędnym gospodarowaniem wodą:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- oszczędność zużycia wody (m3/m-c)……………………………………………………..

3.   Stacje uzdatniania wody (podać wydajność w m3/h)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Wodociągi:
-	długość sieci wodociągowej będącej przedmiotem wniosku.......................…….[mb]
-	stworzenie możliwości wykonania……………………………….(szt.) przyłączy 
-	liczba podłączonych posesji……………..(szt.)  na  dzień  osiągnięcia efektu ekologicznego

5.	Inne przedsięwzięcia (podać efekty w formie opisowej)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

II POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:

- protokół końcowego odbioru prac
- dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego
- Ad. 4 wykaz podpisanych umów  na dostawę wody
- Ad. 3 i 4 wyniki badań wody oraz ocena przydatności wody pitnej wykonana przez Państwową Inspekcję Sanitarną
- Ad 5. dla innych przedsięwzięć sposób udokumentowania efektu ekologicznego zostanie ustalony z uwzględnieniem specyfiki zadania.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony w umowie dotacji/pożyczki*.

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki