DANE FINANSOWE WNIOSKU O POŻYCZKĘ SKŁADANEGO 
PRZEZ JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO 

I.	Dokumenty niezbędne w przypadku wniosku o pożyczkę:
1.	Wypełniony druk C.1 (wg. wzoru) wraz z załącznikami:
a) Uchwała Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie.
b) Opinia Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat/Województwo.

Druk C.1

1.	Wnioskowana kwota pożyczki		

2.	Okres spłaty pożyczki 		

3.	Okres karencji 		

4.	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki	
Wysokość transzy pożyczki	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza		
II transza		
III transza		

5.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki	
Wysokość raty	Termin spłaty
dd/mm/rrrr	

		

6.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki	
Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową		

Dnia 			
 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy