Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I. WNIOSKODAWCA:

II. NAZWA ZADANIA:

III. EFEKT EKOLOGICZNY 

Ilość odpadów azbestowych przeznaczonych do utylizacji …………………………… Mg.
Średnia waga 1 m2 odpadu podlegającego utylizacji wynosi…………………..kg

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania.

 
Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy