dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
 Państwowych Jednostek Budżetowych 
dla zadań z dziedziny ochrony ziemi i powietrza 

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	

NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

I. WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA W FORMIE:

przekazania środków 	 [PLN]

Terminy wypłat i wysokość transz przekazania środków	
Wysokość transzy	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza		
II transza		
III transza		

II. DANE WNIOSKODAWCY:

a) Status prawny

b) Kierownik jednostki: 

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

c) Osoby wskazane do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

d) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IV. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy 
z wykonawcą – termin zgodny z zawartą umową)

	
Data zakończenia zadania
(przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy 
z wykonawcą – termin zgodny z zawartą umową)

Cel zadania

Opis stanu istniejącego

Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy

Koszt jednostkowy zadania

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)

a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz dyspozycji przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania (netto/brutto)*:

Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]
[PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM
(do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku)	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	201 	
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	201.... 
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201 	
(w roku złożenia
wniosku)	201 	
(w latach następnych)	
1. Środki własne					
2. Przekazanie środków w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
					
RAZEM					

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane:

……………………………dnia…………..	………………………………………	
(miejscowość)	(pieczątka i podpis kierownika jednostki oraz skarbnika/głównego księgowego)	
*niepotrzebne skreślić 

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW	

Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759, z późn. zm.).

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Beneficjenci przedmiotowo wyłączeni ze stosowania ustawy Pzp na podstawie art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 oraz zamawiający tzw. sektorowi, udzielający zamówienia o wartości nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp dodatkowo składają stosowne oświadczenie zamieszczone poniżej.

1.	Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *

2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 
*właściwe zaznaczyć  X

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu 
na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania 
ze środków WFOŚiGW w Warszawie.

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy należy wypełnić poniższą tabelę.

Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				
Razem		

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

2.	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji oświadczamy, iż nie zalegamy 
z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

.
Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

3. Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

4. ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU 
ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1 jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2)

1)	W przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

Dnia 			

      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

5.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
*niewłaściwe skreślić

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

6.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE

Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić

7.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH 

Oświadczam, że posiadam w planie finansowym, zatwierdzonym przez ………………………………………………………………………………………………… w dniu ……………… środki własne w wysokości ………………………. zł, przeznaczone na realizację zadania objętego przedmiotowym wnioskiem. 

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

8.	OŚWIADCZENIE DLA ZADAŃ ZWIĄZANYCH Z UNIESZKODLIWIANIEM WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

Oświadczam, że dla budynku/ów objętego/ych wnioskiem została sporządzona i złożona „Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania” - zgodnie 
z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z 13 grudnia 2010 roku w sprawie wymagań 
w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 8, poz. 31).

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:	niekompletne ( nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie”.

VI.	WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

1)	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski/wynik przetargu/umowy z wykonawcami  (załącznik nr 1).
2)	Karta efektu ekologicznego (załącznik 2) wraz z załączonym wyliczeniem efektu. 
3)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
4)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
5)	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony). 
6)	Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).
7)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
8)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny wnioskodawcy. 
9)	Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz  ich zakres umocowania, ewentualne, wymagane zgody innych organów na zaciągnięcie zobowiązania finansowego 
i skutecznego podpisania weksla.
10)	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.
11)	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem.

Wskazówki do prawidłowego sporządzania harmonogramu rzeczowo – finansowego

l. Harmonogram składa się z kolumn 1-4 dotyczących rzeczowej realizacji zadania i kolumn 5-14 dotyczących danych finansowych. 
2. W kolumnie 2 w kolejnych wierszach podajemy podstawowe elementy realizowanego zadania, należy wymienić te elementy zadania, na które zostały ustalone oddzielnie koszty realizacji według np. informacji dostawców urządzeń, faktur zakupu, kosztorysów lub umów zawieranych z wykonawcami. W kolumnie 3 i 4 należy podać miarę zakresu rzeczowego i jego zakładaną wielkość.
3. W kolumnie 5 należy podać koszty poniesione przez Wnioskodawcę do dnia złożenia wniosku. W kolumnie 6 podajemy:  w liczniku koszty jakie należy ponieść w celu zakończenia realizacji danego elementu zadania, w mianowniku udział środków Funduszu przewidywany do poniesienia dla tego elementu. W kolumnie 7 i następnych należy podać przewidywany koszt do poniesienia w danym kwartale ( licznik) oraz kwotę, która będzie przedmiotem rozliczenia z Funduszem ( mianownik).
4. Wszystkie koszty ujęte w harmonogramie jako poniesione, powinny być udokumentowane kserokopiami dokumentów potwierdzonymi za zgodność z oryginałem .
5.	Udział środków WFOŚiGW w realizacji zadań nie może przekroczyć poziomu określonego 
w zasadach udzielania i umarzania pożyczek lub ogłoszonych przez Fundusz programach/ konkursach.
6.	Koszty zadania powinny być określone w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę 
z wykonawcą, umowę z wykonawcami/dostawcami zawierające zakres wykonywanych prac 
z uwzględnieniem zastosowanych urządzeń i technologii.
7.	Konstrukcja finansowa zadania powinna uwzględniać na początku realizacji inwestycji zaangażowanie środków własnych Wnioskodawcy w wysokości co najmniej 10% jej kosztu kwalifikowanego w celu możliwości uruchomienia przyznanych środków Fundusz (nie jest wymagane w przypadku, gdy dofinansowanie ze środków Funduszu przekracza 90 % kosztów kwalifikowanych).