dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI/DOTACJI*
DLA OSÓB PRAWNYCH REALIZUJĄCYCH ZADANIA WŁASNE JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	

NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

ZADANIE REALIZOWANE W RAMACH PROGRAMU WFOŚiGW w Warszawie: 

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

I. DANE FINANSOWE:

Wysokość dofinansowania w formie: 

1) dotacji 	 [PLN]
2) pożyczki 	 [PLN]

1.	Wnioskowana kwota pożyczki/dotacji*		

2.	Okres spłaty pożyczki *		

3.	Okres karencji  *		

4.	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

5.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

6.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki*	
Lp.	Kwota	Data	

			

7.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki	
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	
b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
e.	Gwarancja bankowa należytego wykonania umowy, nieodwołalna, bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy		
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
h.	Poręczenie		
i.	Ubezpieczenie pożyczki		
j.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 		

8.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia	

Fundusz zastrzega sobie prawo do powierzenia bankowi badania zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz efektywności zaproponowanych zabezpieczeń. Wnioskodawca zobowiązany jest do współpracy z bankiem w przedmiotowej sprawie.

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Status prawny

2) Kierownik jednostki: 

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

4) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

IV. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania

	 Data zakończenia zadania

	Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

[PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	201 	
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	201.... (w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201 	
(w roku złożenia
wniosku)	201 	
(w latach następnych)	

1. Środki własne					
2. POŻYCZKI w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
- Bank					
3. DOTACJE w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
4. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
					
RAZEM					

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

……………………………dnia…………..	             ………………………………………	
(miejscowość)	Podpis i pieczęć osoby/osób składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy	

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

1. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	

a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych tzw. „sektorowy” udzielający zamówienia o wartości przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć osoby/osób składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

b)	Składa wnioskodawca nie będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych lub zamawiający tzw. „sektorowy” (będący co do zasady zamawiającym z art. 3 ust. 1 ustawy Pzp) ale udzielający zamówienia o wartości nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury:
•	tzw. „rozeznania rynku” do 60.000 zł wartości szacunkowej zamówienia.
•	w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego powyżej 60.000 zł wartości szacunkowej zamówienia 

……………………..							………..………..………..
Dnia		 							 Podpis i pieczęć osoby/osób
 składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

UWAGA!
Szczegółowy opis procedury wyboru wykonawców (poza PZP), znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, dostępnych na stronie internetowej www.wfosigw.pl. 

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy należy wypełnić poniższą tabelę.

Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				
Razem		
/tabelę należy wypełnić w sytuacji, gdy wybór wykonawcy został już dokonany  tj. została podpisana umowa/

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

2.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr ……………………………………………. 

…………….………………………………...
Dnia ……………………….	
							Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli 
w imieniu Wnioskodawcy

3.	O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie pożyczki/dotacji * nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

4.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

5.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1 jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy
ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

6.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:***
Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyło się/odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm)

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczeni
woli w imieniu Wnioskodawcy

7.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ***
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
 (podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

***Wypełnić jeśli dotyczy
OŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZENIU KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji. 

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

VI. POZOSTAŁE DANE FINANSOWE

I.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy

1.	Data rozpoczęcia działalności		

2.	Sektor, w którym prowadzona jest działalność		

Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku oraz na koniec dwóch
poprzednich lat

	

II.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 

1.	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg. stanu w dniu wypełnienia wniosku)	
a.	Przeznaczenie kredytu/pożyczki	

b.	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy 	

c.	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [tys. zł]	

d.	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
e.	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań	

2.	Udzielone poręczenia	
a.	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń 	

b.	Kwota poręczeń		
c.	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
3.	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni	

III.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki (zgodnie z informacjami podanymi w pkt 1 wniosku tj. DANE FINANSOWE)
Wyszczególnienie 	2012 r.	2013 r.	Planowany w roku 2014 r. 	Planowany w roku 2015r.	Planowany w roku ….(okres spłaty)  	
1.Przychody ogółem:						
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług						
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów						
c) pozostałe przychody operacyjne						
d) przychody finansowe						
2.Koszt ogółem z tego:						
a) koszty działalności operacyjnej						
b) w tym: amortyzacja						
c) pozostałe koszty operacyjne						
d) koszty finansowe						
e) w tym: odsetki od pożyczek						
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)						
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)						
5.Zdolność do rozwoju						
6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem					
	
7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem					
	
8.Wskaźnik płynności finansowej I stopnia
 aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania krótkoterm. Powyżej 12 msc.					
	
9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
 aktywa obrotowe – zapasy –kr.term.RMK czynne- należ.z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.					
	
10.Złota reguła bilansowa
 (kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe 						
11.Złota reguła finansowa
  kapitały własne x 100
             kapitał obcy					

UWAGA:	niekompletne ( nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/konkursów.

VII. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

	WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1)				
2.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie
z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.				
3.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
4.	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).				
5.	Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)				
6.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik Nr  3).				
7.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
8.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy.				
9.	Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz  ich zakres umocowania, ewentualne, wymagane zgody innych organów na zaciągnięcie wnioskowanej kwoty pożyczki i skutecznego podpisania weksla.				
10.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
11.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem.				
12.	1)	Dokumenty finansowe, w tym:*
a. roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe dwa lata wraz z raportem i opinią biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest 
do sporządzania Rachunku Przepływów),
b. F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy, 
c. opinie banków obsługujących wszystkie rachunki bankowe Wnioskodawcy (w oryginale – ważne 3 miesiące od daty wystawienia).				
13.	Uchwała uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zgodnie ze statutem lub/i umową spółki.				
14.	W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą i spółek cywilnych – zgoda współmałżonka na zaciągnięcie pożyczki.				
15.	Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:*
a. w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
b. w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego w sprawie zakresu ubezpieczenia pożyczki,
c. w przypadku poręczenia jednostki samorządu – wstępna deklaracja poręczenia lub uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego 
w sprawie udzielenia poręczenia,
d. w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
e. w przypadku hipoteki – operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis z księgi wieczystej oraz dla nieruchomości zabudowanej – umowa ubezpieczenia/ polisa, w szczególnych przypadkach informacje identyfikujące nieruchomość – nr. działki, położenie, powierzchnia, nr. KW oraz  wstępną deklarację wartości nieruchomości wraz z informacją dotyczącą działu 4 – ewentualnie istniejących lub spodziewanych wpisów, na której hipoteka ma stanowić zabezpieczenie, 
f. w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych - zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, umowa ubezpieczenia/ polisa/ dowód rejestracyjny				
16.	Inne wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie				

………………………				    ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika			    data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału	

VIII. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA wraz ZAŁĄCZNIKAMI oraz Kartą efektu ekologicznego (Załącznik nr 2)

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADAŃ
Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

1.	NAZWA ZADANIA

2.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Cel zadania

Grupa docelowa

Szczegółowy opis i przebieg zadania (max 4 tys. znaków) 

Zgodność zadania ze szczegółowymi kryteriami wyboru przedsięwzięć 

a.	Realność wykonania przedsięwzięcia

b.	Wartość merytoryczna projektu

c.	Tematyka przedsięwzięcia

d.	Szacunkowa liczba uczestników/korzystających

e.	Zasięg realizacji zadania

f.	Atrakcyjność przedsięwzięcia

g.	Terytorialność projektu (dotyczy tylko programu pn. ,,Infrastruktura terenowa służąca   edukacji ekologicznej”)

h.	Liczba placówek uczestniczących (dotyczy tylko konkursu pn. ,,Organizacja konkursów i olimpiad w zakresie edukacji ekologicznej”)

i.	Informacje dotyczące doświadczenia wnioskodawcy w realizacji zadań edukacyjnych o podobnym charakterze 

j.	Inne informacje w tym uzasadniające efektywność ekonomiczną zadania 

……………………..							………..………..………..
Dnia		 							 Podpis i pieczęć osoby/osób
 składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

3.	PRZEZNACZENIE DOTACJI I PLANOWANE WYKORZYSTANIE   ŚRODKÓW FUNDUSZU* 

Lp.	Nazwa elementu zadania 	Krótki opis
(w tym ilość sztuk, godzin, osób itp)	Kwota dofinansowania Funduszu	Koszt całkowity elementu	
1					
2					
RAZEM			
*) Nazwy poszczególnych elementów i ich ilość powinna być zgodna z harmonogramem rzeczowo-finansowym
……………………..							………..………..………..
Dnia		 							 Podpis i pieczęć osoby/osób
 składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

4.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE CHARAKTERU ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

a)	Oświadczam, że całe zadanie lub jego elementy mają charakter inwestycyjny**

………..								………..………..………..
Dnia		 							 Podpis i pieczęć osoby/osób
 składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

** W przypadku generowania przez wnioskodawcę korzyści ekonomicznych z uzyskanego dofinansowania, wszystkie wydatki na środki trwałe należy traktować, jako inwestycyjne.

b)	Oświadczam, całe zadanie lub jego elementy są nieinwestycyjnie i nie będą służyć do generowania zysków po stronie wnioskodawcy. 

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć osoby/osób składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy
5.	DEKLAROWANE FORMY PROMOCJI FUNDUSZU

Formy działań promocyjnych dotyczących wsparcia finansowego udzielonego przez Fundusz, do których są zobowiązani Beneficjenci (zgodnie z instrukcją dostępną na stronie internetowej www.wfosigw.pl)
Typ zadania	Forma działań promocyjnych	Deklarowane formy promocji znaczyć krzyżykiem	
OBLIGATORYJNE FORMY DZIAŁAŃ PROMOCYJNYCH NIE ZALEŻNE OD TYPU ZADAŃ	
W przypadku wszystkich typów zadań	Umieszczenie w siedzibie Beneficjenta informacji o otrzymanym dofinansowaniu w zwyczajowo przyjętych miejscach ogłoszeń (np. tablica informacyjna) w terminie 30 dni od daty podpisania Umowy do dnia złożenia rozliczenia końcowego. Informacja w formie ogłoszenia o treści: „Zadanie pn.:………. dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, w formie dotacji, w kwocie …….. zł www.wfosigw.pl”, powinna być wykonana na materiale trwałym w formacie min. A4 oraz zawierać logo Funduszu. Logo funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta).		
	Umieszczenia informacji o otrzymanym dofinansowaniu na własnej stronie internetowej (w przypadku jej posiadania), w terminie 30 dni od daty podpisania Umowy do dnia otrzymania informacji o przyjęciu rozliczenia końcowego. Informacja o treści: „… dofinansowana przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, w formie dotacji, w kwocie … zł”. Informacja musi zwierać logo Funduszu. 		
	Przekazywania do publicznej wiadomości we wszystkich wydawanych/udzielanych w tym zakresie przez Dotowanego oświadczeniach, wywiadach i publikacjach, informacji o otrzymanym dofinansowaniu. Dotowany powinien informować o wsparciu realizacji zadania ze środków Funduszu we wszystkich publikacjach prasowych wydanych po 30 dniach od daty podpisania Umowy (jeżeli Dotowany takie wydaje). Informacja musi zawierać logo Funduszu. 		
	Nieodpłatnego przekazania Dotującemu wydanych we własnym zakresie publikacji, wywiadów, artykułów, itp. na temat realizowanego zadania dofinansowanego przez Dotującego.		
	Dostarczenia Dotującemu, co najmniej pięciu, wykonanych na różnym etapie, dobrej jakości kolorowych zdjęć, ilustrujących przebieg realizacji zadania i osiągnięte efekty ekologiczne i rzeczowe. Dodatkowo Dotowany przekaże Dotującemu ww. zdjęcia na nośniku elektronicznym (płyta CD), zapisane z rozszerzeniem jpg.		
FORMY DZIAŁAŃ PROMOCYJNYCH W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU PRZEDSIĘWZIĘĆ	
W przypadku szkoleń, warsztatów, konferencji, seminariów, rozdania nagród, doposażenia baz edukacyjnych
	Umieszczenie w widocznym miejscu sali, informacji w formie tablicy/ banera (wykonanej/wykonanego we własnym zakresie i na własny koszt) zawierającej/zawierającego logo Funduszu o treści „Zadanie pn.:………. dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl”. Informacja powinna być wykonana w formacie min. A4 oraz zawierać logo Funduszu. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta.		
W przypadku drobnych nagród	Umieszczenie logo Funduszu (jeżeli forma nagrody na to pozwala)  na drobnych materiałach szkoleniowych dydaktycznych i nagrodach. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta.		
Infrastruktura terenowa	Umieszczenie na tablicach i wiatach w miejscu umieszczenia infrastruktury oraz na początku i na końcu ścieżki edukacyjnej w widocznym miejscu informacji w formie tablicy (wykonanej we własnym zakresie i na własny koszt) zawierającej logo Funduszu o treści „Zadanie pn.:………. dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl”. Tablica powinna być wykonana na materiale trwałym w formacie min. A4 oraz zawierać logo Funduszu. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta.		
W przypadku zakupu/ utworzenia materiałów szkoleniowych, dydaktycznych, tablic edukacyjnych,   i elementów infrastruktury 	Umieszczenie (jeżeli forma pomocy dydaktycznej, materiałów  edukacyjnych lub tablicy na to pozwala) informacji „………. dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie www.wfosigw.pl”  wraz z logiem Funduszu. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta. 		
W przypadku publikacji           i druku materiałów dydaktycznych	Umieszczenie na pierwszej stronie (tzw. redakcyjnej) i ostatniej stronie publikacji (okładka książki) logo Funduszu oraz informacji o treści „Publikacja /Materiały dydaktyczne dofinansowana/e przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie www.wfosigw.pl”. W publikacji nie może być umieszczone logo wydawcy oraz instytucji nie biorących udziału w realizacji zadania. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta.		
W przypadku zakupu nagród rzeczowych (jeżeli jednostkowa wartość nagrody przekracza kwotę 100 zł netto) 	Umieszczenie na  nagrodach (jeżeli forma nagrody, na to pozwala) informacji „………. dofinansowana przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl” wraz z logiem Funduszu. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta.		
W przypadku akcji i imprez edukacyjnych 	Umieszczenie w widocznym miejscu stoiska, informacji w formie tablicy/ banera (wykonanej/ego we własnym zakresie i na własny koszt) zawierającej/ego logo Funduszu o treści „Stoisko promocyjne dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl” Informacja powinna być wykonana w formacie min. A4 oraz zawierać logo Funduszu. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta.		
W przypadku filmów oraz kampanii medialnych	Beneficjent pomocy Funduszu ma obowiązek umieścić na pierwszej stronie (tzw. redakcyjnej) i ostatniej stronie publikacji (okładka książki, filmu - tył) logo Funduszu oraz informację o treści „Publikacja / Produkcja filmu / Materiały dydaktyczne dofinansowana/e przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl”.
Uwaga, konieczność uzgodnienia formy promocji z osobą odpowiedzialna za promocję Funduszu.		
Inne 	Proponowana przez wnioskodawcę forma promocji związana z charakterem zadania.		

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć osoby/osób składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

6.	WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI

1.	Wersja elektroniczna wypełnionego druk wniosku wraz z załącznikami w formie elektronicznej na nośniku elektronicznym (płyta CD lub pendrive) zapisany w wersji programu (Word 97-2003).
2.	Karta efektu ekologicznego Załącznik nr 2.
3.	Projekt zadania realnie oddający charakter przedsięwzięcia – np. regulamin imprezy, projekt infrastruktury, projekt lub szczegółowy spis treści i opis wydawnictwa, scenariusz i opis działań wykonanych w ramach programu edukacyjnego, przebieg imprezy.
4.	Sprawozdanie z realizacji zadań o podobnym charakterze w latach ubiegłych (opis, zasięg, liczba uczestników, itp.). 
5.	Inne, które Wydział Merytoryczny uzna za potrzebne.