Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I WNIOSKODAWCA

II NAZWA ZADANIA

III EFEKT EKOLOGICZNY 

Opisać w jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do poszerzenia wiedzy z zakresu środowiska przyrodniczego i jego ochrony

Zakres rzeczowy  (opisać efekty rzeczowe jakie powstaną na skutek realizacji zadania)

IV MOŻLIWY DO OSIĄGNIĘCIA EFEKT EKOLOGICZNY I SPOSÓB JEGO POTWIERDZENIA (wybrać elementy dotyczące zadania i wypisać ich ilość)

Możliwe mierniki efektu ekologicznego	Sposób potwierdzenia osiągniętego efektu ekologicznego	Planowany efekt ekologiczny - ilość elementów (szt., mb, itp.)	
Liczba uczestników przedsięwzięcia [osoby]	Oświadczenie beneficjenta		
Liczba zakupionych pomocy dydaktycznych, tablic lub materiałów szkoleniowych [sztuki]	Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie
Protokół przekazania sprzętu		
Liczba nagród [sztuki]
Liczba wręczonych dyplomów [sztuki]	Protokół odbioru nagród
Oświadczenie beneficjenta o liczbie wydanych dyplomów		
Liczba, nakład i rodzaj publikacji [ilość egzemplarzy w sztukach]	Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa
Lista dystrybucyjna/protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu)		
Nakład wydawnictw warsztatowych/szkoleniowych/informacyjnych [ ilość egzemplarzy w sztukach]	Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa
Lista dystrybucyjna/protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu) Protokół odbioru materiałów szkoleniowyc		
Liczba przeprowadzonych warsztatów [ilość godzin]	Protokół odbioru prac od wykonawcy		
Inne (podać jakie)			

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

	………………………………………….
	Data i podpis Kierownika Jednostki