dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN
WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
DLA OSÓB FIZYCZNYCH 

DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY / WNIOSKODAWCÓW 
(proszę wypełnić zgodnie z dokumentem tożsamości)

	Wnioskodawca I	Wnioskodawca II	
Imię / Imiona	
		
Nazwisko			
Nr PESEL																							
Seria i nr dokumentu tożsamości	Seria ……………… 
Nr …………………	Seria………………
 Nr …………………	
Dane adresowe – adres zameldowania na pobyt stały	Ul. ……………………………………..

Nr domu …………. Nr mieszkania ……………
Miejscowość i kod pocztowy: 

…………………………….. 
	Ul. ……………………………………..

Nr domu …………. Nr mieszkania ……………
Miejscowość i kod pocztowy:

………………………………  
	
Dane adresowe – adres zamieszkania (proszę wypełnić w przypadku innego adresu niż adres zameldowania)	Ul. ……………………………………..

Nr domu …………. Nr mieszkania ……………
Miejscowość i kod pocztowy: 

…………………………….. 
	Ul. ……………………………………..

Nr domu …………. Nr mieszkania ……………
Miejscowość i kod pocztowy:

………………………………  
	
Adres do korespondencji - skutek doręczenia	Ul. ……………………………………..

Nr domu …………. Nr mieszkania ……………
Miejscowość i kod pocztowy: 

…………………………….. 
	Ul. ……………………………………..

Nr domu …………. Nr mieszkania ……………
Miejscowość i kod pocztowy: 

……………………………..	
Nr telefonu			
e-mail			

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy/Wnioskodawców 

Imię: 	 nazwisko: 	 
Telefon 	tel. komórkowy	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

ZADANIE REALIZOWANE W RAMACH PROGRAMU WFOŚiGW w Warszawie pn.:

 

LOKALIZACJA ZADANIA:

Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:	Numer działki:	
Ulica:	Numer domu: 	

 I. DANE PODSTAWOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji		

2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy, na które mają być przekazane środki WFOŚiGW:

…………………………………………………………………………………………………...

    

2)	Osoby wskazane do podpisywania umowy z Funduszem (składania oświadczeń woli; 
w przypadku, gdy Wnioskodawca nie może osobiście podpisać umowy należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo – w formie aktu notarialnego albo w formie pisemnej z podpisami notarialnie poświadczonymi):
Imię: ………………… nazwisko: ………………………… PESEL……………….. 
Imię: ………………… nazwisko: ………………………… PESEL………………..
Imię: ………………… nazwisko: ………………………… PESEL………………..

UWAGA: 
W przypadku istnienia między małżonkami wspólności ustawowej małżeńskiej konieczne będzie złożenie podpisów obojga małżonków pod umową o dofinansowanie.

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU: 
Data rozpoczęcia zadania

Data zakończenia zadania

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b) finansowe - 	 (PLN) (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	(PLN), w tym zapłacone 	(PLN)

Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).
2)	Konstrukcja finansowa realizowanego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		…………………………… (PLN)
Koszt kwalifikowany zadania 	…………………………… (PLN)

Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM (do 24 
m-cy od dnia złożenia wniosku)
…………………zł 	DO PONIESIENIA OGÓŁEM
…………………zł	
	201.....
(do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	201....
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201...........
(w roku złożenia wniosku)	201..........
(w następnych latach)	
ŚRODKI WŁASNE:					
DOTACJA z WFOŚiGW:					
INNE:					
RAZEM:					

Procentowy udział środków WFOŚiGW w koszcie kwalifikowanym zadania: 	

Dnia …………………….					…..….…………………………….
Czytelny/e podpis/y osoby/osób składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy
IV. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

1.	O POSIADANIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA REALIZACJĘ ZDANIA WSKAZANEGO WE WNIOSKU:
Oświadczam, że posiadam/my środki własne w wysokości ……………….(PLN) na realizację zadania pn. ……………………………………………………………………………………...

Dnia …………………			    	      …..….…………………………….
Czytelny/e podpis/y osoby/osób składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

2.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:
Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyła się/odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz. U. z 2013 r. poz. 1409).

Dnia …………………			    	      …..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y osoby/osób składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

3.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień na realizację przedmiotowego zadania będę stosował/a zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej (chyba, że dla danej czynności zastrzeżona jest inna forma) oraz przy zastosowaniu procedury rozeznania rynku.

Dnia …………………….					…..….…………………………….
Czytelny/e podpis/y osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy/Wnioskodawców

4.	OŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZENIU KONTROLI ZADANIA:
	
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

Dnia 			
 					      			          Czytelny/e podpis/y osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy/Wnioskodawców

5.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w*  ww. nieruchomości oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem (akt notarialny, Księga Wieczysta, itp.) ……………………………
………………………………………………………………………………………………….

Dnia 			
      								 	Czytelny/e podpis/y osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy/Wnioskodawców

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU 

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

    Dnia …………………			    	            …..….…………………………….
Czytelny/e podpis/y osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy/Wnioskodawców
ALTERNATYWNIE
2) 	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:	
		
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

Dnia 			
                     								Czytelny/e podpis/y osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy/Wnioskodawców

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku i realizacji procedury udzielania dofinansowania ze środków WFOŚiGW zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.  Nr 133, poz. 883)

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 									Czytelny/e podpis/y osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy/Wnioskodawców

UWAGA: niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, podpisanie każdej ze  stron przez osobę/osoby składające oświadczenie woli w imieniu  Wnioskodawcy/Wnioskodawców oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami Programów/Konkursów.
		
7.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY/ WNIOSKODAWCÓW 
Oświadczam że:
1) Wyrażam zgodę na dostarczanie wszelkiej korespondencji dotyczącej wniosku o dofinansowanie oraz  przyznanego dofinansowania na adres korespondencyjny lub mailowy ze skutkiem doręczenia.
2)  Przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za odbiór korespondencji dostarczonej na podany przeze mnie adres korespondencyjny lub mailowy i będę traktować ją jako korespondencję skutecznie doręczoną.

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 									Czytelny/e podpis/y osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy/Wnioskodawców

8.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY/ WNIOSKODAWCÓW 
Oświadczam że:	
1)  Wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne. 	
2) Przyjmuję do wiadomości, iż WFOŚiGW w Warszawie zastrzega sobie możliwość weryfikacji informacji podanych przeze mnie we wniosku oraz dokumentów, które załączam wraz z wnioskiem o dofinansowanie. Upoważniam WFOŚiGW w Warszawie lub podmioty działające na jego zlecenie -  na podstawie stosownych pełnomocnictw - do uzyskania informacji niezbędnych do niniejszej weryfikacji.	

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 									Czytelny/e podpis/y osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy/Wnioskodawców

VI. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

	WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.	Kserokopia dokumentu tożsamości  - poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika WFOŚiGW.				
2.	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1)				
3.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.				
4.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne dokumenty potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
5	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).Należy załączyć również 3 oferty potencjalnych Wykonawców/Dostawców. 				
6.	Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).				
7.	Druk   dotyczący danych niezbędnych dla  wypełnienia PIT 8C (Załącznik nr 4).				
8.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik Nr 3).				
9.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością (akt notarialny, Księga Wieczysta, itp.). Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem.				
14.	DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA wraz ZAŁĄCZNIKAMI ORAZ Kartą efektu ekologicznego (Załącznik nr 2)				

………………………				    ……………………………………
data i podpis z pieczątka Pracownika			    data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału