Załącznik nr 4

Minister Środowiska	Warszawa,…....................................
(data - wypełnia dysponent części budżetowej)

Minister Finansów
ul. Świętokrzyska 12
00 – 916 Warszawa

Wniosek o zapewnienie finansowania/dofinansowania*) zadania z rezerwy celowej

W związku z art. 153 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.) uprzejmie proszę o zapewnienie finansowania/dofinansowania*) zadania z rezerwy celowej budżetu państwa poz. 59 pn. Dofinansowanie zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej w kwocie ____________ zł (słownie złotych: _____________) na lata ________________.
Powyższe środki przeznaczone zostaną zgodnie z Umową nr __________ o realizację zadania państwowej jednostki budżetowej zakwalifikowanego do dofinansowania z dnia __________ r. na realizację zadania pn. ____________ (nazwa zadania) umieszczonego na liście zadań zakwalifikowanych do dofinansowania, uzgodnionej z Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w __________/Narodowym Funduszem Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej *)

dla następującej jednostki realizującej:
1)…………………………………….

________________________________				         _______________________________
(data, podpis i pieczątka kierownika pjb)	(podpis dysponenta części budżetowej)

Współakceptacja:**)

_________________________________
(data, podpis i pieczątka dysponenta II stopnia)

W załączeniu uzasadnienie wniosku.								

Zobowiązanie:

W imieniu Zarządu NFOŚiGW/WFOŚiGW*) zobowiązuję się do przekazania na rachunek dochodów budżetu państwa środków finansowych, zgodnie z postanowieniami umowy nr__________ zawartej z ___________ na realizację zadania___________.
Powyższe zadanie jest realizowane zgodnie z art. 400 a, ust. 1pkt…..***) ustawy 
z 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. 2013 poz. 1232 z późn. zm.).

							_________________________________
					(data, podpis i pieczątka Prezesa/osoby upoważnionej
_________________
*) niepotrzebne skreślić
**) współakceptacja dotyczy pjb, dla których dysponentem II stopnia jest KZGW lub GDOŚ
***) wypełnia Fundusz