Załącznik nr 2

…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		
KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I.	WNIOSKODAWCA:

II.	NAZWA ZADANIA:

III.	EFEKT EKOLOGICZNY 

1.	Racjonalizacja zużycia i poszanowanie energii elektrycznej:
Zużycie energii elektrycznej przed modernizacją ……………………………………..kWh/rok
Planowana oszczędność energii elektrycznej ………………………………….……...kWh/rok
Planowane zmniejszenie kosztów ponoszonych na energię elektryczną po zrealizowaniu zadania:………………………….(zł/rok), co stanowi ………………….%/rok.
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia.

2.	Ograniczenie zanieczyszczeń z niskiej emisji:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla (CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Inne(wymienić)
………………………				

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia.

3.	Termomodernizacja budynków:

Planowana  ilość zaoszczędzonego ciepła  w wyniku termomodernizacji …………. GJ/rok; co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii do ogrzewania budynku.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia.

4.	INNE

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy