Załącznik nr 3 

____________________
(miejscowość, data)
________________________________________________
(Wnioskodawca – nazwa państwowej jednostki budżetowej) 

Minister Środowiska
za pośrednictwem
Departamentu Ekonomicznego MŚ

Wniosek o korektę decyzji Ministra Finansów
o uruchomienie środków z rezerwy celowej

W związku z § 11 ust. 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2010 r. 
w sprawie gospodarki finansowej Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
i wojewódzkich funduszy ochrony środowiska i gospodarki wodnej (Dz. U. Nr 226, poz. 1479) uprzejmie proszę o wystąpienie do Ministra właściwego do spraw finansów publicznych o korektę uruchomionych środków, z rezerwy celowej budżetu państwa poz. 59 na rok ___ pn. Dofinansowanie zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej, na podstawie decyzji Ministra Finansów z dnia _____ znak:. _______, na realizację zadania pn.: …………………, zgodnie z Umową nr ______ według następującej klasyfikacji budżetowej:

Jest:										
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Klasyfikacja zadaniowa	Kwota w złotych	

						
Razem			
Słownie złotych:……………………….

Winno być:
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Klasyfikacja zadaniowa	Kwota w złotych	

						
Razem			
Słownie złotych:……………………….

UZASADNIENIE WNIOSKOWANEJ ZMIANY

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..........................................................................................................................................................................

________________________________		____________________________	
(data, podpis i pieczątka gł. księgowego pjb)			(podpis i pieczątka kierownika pjb)

Współakceptacja:**)

_________________________________
(data, podpis i pieczątka dysponenta II stopnia)

Akceptują w imieniu Zarządu WFOŚiGW w _________________

_______________________________ 	_________________________________
(data, podpis i pieczątka gł. księgowego Funduszu)	(data, podpis i pieczątka Prezesa/osoby upoważnionej

*) współakceptacja dotyczy pjb, dla których dysponentem II stopnia jest KZGW lub GDOŚ