OŚWIADCZENIE DLA JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO
ODNOŚNIE WARIANTU UMORZENIA

Oświadczam, że wybieram wariant nr …… umorzenia pożyczki:

WARIANT 1: do 10 % wypłaconej kwoty pożyczki po złożeniu wystąpienia o częściowe umorzenie pożyczki. 
Wysokość umorzenia części pożyczki, ulega zwiększeniu o: 
•	5 % kwoty pożyczki dla gmin i powiatów, których wskaźnik /odpowiednio/ G lub P określony dla roku poprzedzającego rok podjęcia uchwały o umorzeniu, ma wartość mniejszą lub równą /odpowiednio/ 650 i 85;
•	5 % kwoty pożyczki dla gmin i powiatów, których co najmniej 30 % powierzchni objęte jest ochroną obszarową NATURA 2000;
•	w przypadku, gdy w budynku objętym zadaniem – prowadzone są równolegle prace polegające na modernizacji systemu grzewczego np. modernizacja kotłowni na bardziej ekologiczne źródło ciepła (wyłączając kotłownie opalane węglem lub ekogroszkiem), bądź podłącza się budynek do sieci ciepłowniczej lub w czasie ostatnich 12 miesięcy od dnia złożenia wniosku (decyduje data protokołu odbioru inwestycji) przeprowadzono w/w modernizację - umorzenie ulega zwiększeniu o 5 %;
•	W przypadku, gdy w budynku jednocześnie instalowane jest odnawialne źródło energii  – umorzenie ulega zwiększeniu o 5%.
lub

WARIANT 2: do 30 % wypłaconej kwoty pożyczki w przypadku przeznaczenia całości środków pochodzących z umorzenia na realizację innego zadania z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej wskazanego we wniosku o umorzenie, które zakończone zostanie w terminie do 2 lat od daty podjęcia decyzji o umorzeniu (zostanie zawarta umowa umorzeniowa).
Wysokość umorzenia części pożyczki, ulega zwiększeniu o: 
•	5 % kwoty pożyczki dla gmin i powiatów, których wskaźnik /odpowiednio/ G lub P określony dla roku poprzedzającego rok podjęcia uchwały o umorzeniu, ma wartość mniejszą lub równą /odpowiednio/ 650 i 85;
•	5 % kwoty pożyczki dla gmin i powiatów, których co najmniej 30 % powierzchni objęte jest ochroną obszarową NATURA 2000;
•	w przypadku, gdy w budynku objętym zadaniem – prowadzone są równolegle prace polegające na modernizacji systemu grzewczego np. modernizacja kotłowni na bardziej ekologiczne źródło ciepła (wyłączając kotłownie opalane węglem lub ekogroszkiem), bądź podłącza się budynek do sieci ciepłowniczej lub w czasie ostatnich 12 miesięcy od dnia złożenia wniosku (decyduje data protokołu odbioru inwestycji) przeprowadzono w/w modernizację - umorzenie ulega zwiększeniu o 5 %;
•	w przypadku, gdy w budynku jednocześnie instalowane jest odnawialne źródło energii  – umorzenie ulega zwiększeniu o 5%. 

……………dnia………..					……………………………………
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy