KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny edukacji ekologicznej

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy

	

II.	Nazwa zadania

	

III.	EFEKT EKOLOGICZNY 

Opisać w jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do poszerzenia wiedzy z zakresu środowiska przyrodniczego i jego ochrony

	

Zakres rzeczowy  (opisać efekty rzeczowe jakie powstaną na skutek realizacji zadania)

	

Wskaźniki:

1.		Liczba uczestników	………….	osoby	
2.		Liczba laureatów indywidualnych	………….	osoby	
3.		Liczba uczestniczących szkół	………….	szt.	
4.		Liczba nagrodzonych szkół	………….	szt.	
5.		Inne (podać jakie)			

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO - zaznaczyć 

Lista uczestników,		
Oświadczenie o liczbie uczestników na podstawie zaświadczeń ze szkół		
Protokół odbioru nagród,		
Oświadczenie beneficjenta o liczbie wydanych dyplomów,		
Lista szkół lub innych placówek uczestniczących w programie,		
Protokół odbioru nagród przez zwycięskie szkoły, 		
Inne (podać jakie).		

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy