KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny edukacji ekologicznej

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY 
Opisać w jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do poszerzenia wiedzy z zakresu środowiska przyrodniczego i jego ochrony

	

Zakres rzeczowy (opisać efekty rzeczowe jakie powstaną na skutek realizacji zadania)

	

Wskaźniki:
1.		Planowana liczba osób objętych zadaniem	………..	osoby	
2.		Nakład wydawnictw	………..	egz.	
3.		Czas trwania filmu	………..	min.	
4.		Liczba odcinków filmu	………..	szt.	
5.		Czas trwania audycji radiowej	………..	min.	
6.		Liczba odcinków audycji radiowej	………..	szt.	
7.		Inne (podać jakie)	………..		

IV.	 POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO – zaznaczyć
Oświadczenie o ilości osób objętych zadaniem		
Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa,		
Lista dystrybucyjna/protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu),		
Protokół odbioru prac od wykonawcy,		
Lista dystrybucyjna lub źródło emisji filmu,		
Raport słuchalności/ oglądalności		
Raport z odwiedzin strony internetowej		
Inne (podać jakie).		

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy