KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony wód - KANALIZACJA DESZCZOWA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	Nazwa zadania:

	

I.	EFEKT EKOLOGICZNY I RZECZOWY:

a)	długość kanalizacji będąca przedmiotem wniosku 				mb
b)	powierzchnia zlewni (wg projektu)						ha
c)	wskaźniki (wg pozwolenia wodno-prawnego):
- zawiesina ogólna 								mg/l
- węglowodory ropopochodne							mg/l
d)	odbiornik ścieków

II.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
a)	protokół końcowego odbioru prac,
b)	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem, budowlanym tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego,
c)	wyniki badań ścieków deszczowych,
d)	pozwolenie wodno-prawne na zrzut ścieków deszczowych.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony w umowie pożyczki.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy