Tytuł programu: 
„Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”	
	Nr programu: 2016-OA-9	

WNIOSKODAWCA: …………………………………………………………………………..
NAZWA ZADANIA: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

	WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.		Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).				
2.		Karta efektu ekologicznego wraz z wyliczeniami (Załącznik nr 2).				
3.		Wykaz osób fizycznych objętych wnioskiem (Załącznik Nr 3).				
4.		Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.				
5.		Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
6.		Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).				
7.		Umowy z wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).				
8.		Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
9.		Akt powołania osób uprawnionych do składania oświadczeń lub/i zaciągania zobowiązań finansowych (wybór oraz ślubowanie Wójta, Burmistrza, Prezydenta Miasta itp.).				
10.		Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji:*
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	inne (wymienić) – 
potwierdzone za zgodność z oryginałem
*załączyć jeśli dotyczy				
11.		Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna) – kserokopia dokumentacji zawierającej zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem) – dokumentacja techniczna montowanych kotłów.				
12.		Inne dokumenty wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie.				

	

         ………………………				                        ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika	                                data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału	

UWAGA
Kopie wszystkich dokumentów należy potwierdzić „za zgodność z oryginałem”
tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data
oraz podpis stwierdzającego (podpis czytelny lub pieczęć imienna i parafa).