Wykaz osób fizycznych objętych wnioskiem 
Nazwa zadania:……………………………………………………………………………………………………………..

LP.	Imię i nazwisko/Nazwa	Miejsce realizowanego zadania - adres 	Rodzaj źródła ciepła
	
Pomoc publiczna
TAK/NIE*	
			przed modernizacją	po modernizacji		

						

						

	RAZEM:				

* Informacje podane w tabeli są zgodne z przepisami Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej 
oraz pozostałymi przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

………………………………										………………………………………
Miejscowość, data												Podpis i pieczęć Wnioskodawcy