KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony przyrody

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	 Nazwa zadania:

	

III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 
Określić, w jakim stopniu realizacja zadania przyniesie wymierne korzyści w odniesieniu do aktualnego stanu (podać wartości ilościowe lub/i w formie opisu).

	
1.		Liczba osobników danego gatunku poddanych czynnej ochronie	
…………….	
szt.	
2.		Liczba gniazd, podestów nowych i poddanych renowacji 	
…………….	
szt.	
3.		Powierzchnia obszaru objęta działaniami związanymi z poprawą warunków bytowania	
…………….	
ha	
4.		Liczba osobników danego gatunku objętych planem / programem	
…………….	
szt.	
5.		Liczba osobników poddanych reintrodukcji i restytucji	
…………….	
szt.	
6.		Liczba osobników poddanych ochronie in situ i ex situ	
…………….	
szt.	
7.		Liczba stanowisk oraz powierzchnia objęta monitoringiem	
…………….	
szt.	
8.		Liczba drzew poddanych leczeniu, pielęgnacji	…………….	szt.	
9.		Liczba zakupionych sadzonek	…………….	szt.	
10.		Powierzchnia nowoutworzonego terenu zielonego	
…………….	
szt.	
11.		Inne (podać jakie)	…………….		

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO 
		Zaznaczyć właściwe w zależności od rodzaju zadania	
•		Protokół odbioru robót od wykonawcy		
•		Sprawozdanie z realizacji zadań		
•		ew. inny dokument uzgodniony z Zarządem		

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia (dd.mm.rr):		

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy