KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony przyrody

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	

III.	 EFEKT EKOLOGICZNY:
Określić, w jakim stopniu realizacja zadania przyniesie wymierne korzyści w odniesieniu do aktualnego stanu (podać wartości ilościowe lub/i w formie opisu).

	
Wskaźniki
1.		Obszar objęty zalesieniem	……….	ha	
2.		Inne (podać jakie)	……….	
IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO 
•	Sprawozdanie z realizacji zadania,
•	Protokół odbioru prac,
•	Inne (podać jakie).
Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia (dd.mm.rr): 		

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy