dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ
(dla jednostek samorządu terytorialnego)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony …………………………….. fax 	 NIP……………………….
REGON………………………………. Status prawny…………………………………………
		
Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

Nazwa zadania:

	

Zadanie realizowane w ramach programu WFOŚiGW w Warszawie: 

	

Zasięg oddziaływania zadania - podkreślić:
•	gminny/ dzielnicowy (wymienić gminy)………………………………………….,
•	powiatowy (wymienić powiaty) ……………………………………………………,
•	wojewódzki.

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji		
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku) – na podstawie faktur/ rachunków
a) rzeczowe (charakterystyka zadania)

	

b) finansowe – 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-                    -finansowego)
koszty zafakturowane – 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo-                             -finansowym:

Koszt kwalifikowany (całkowity) zadania 	 [PLN]

	PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	w 2016 
(do dnia złożenia wniosku)	w 2016	
1.	Środki własne			
2. DOTACJA z WFOŚiGW			
3. Pozostałe DOTACJE według źródła pochodzenia (wymienić) 			
RAZEM			

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Cel zadania:

Szczegółowy opis i przebieg zadania (max 4 tys. znaków):

Formy promocji – za pomocą źródeł informacji innych niż określone w programie:

2)	PRZEZNACZENIE DOTACJI I PLANOWANE WYKORZYSTANIE   ŚRODKÓW FUNDUSZU – nazwy poszczególnych elementów i ich ilość powinna być zgodna z harmonogramem rzeczowo-finansowym

Lp.	Nazwa elementu zadania 	Krótki opis
(w tym ilość sztuk, godzin, osób itp.)	Kwota dofinansowania Funduszu	Koszt kwalifikowany (całkowity) elementu	
1.					
2.					
RAZEM			
V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU

1)	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT:
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2)	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:
a.	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych:
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/ stosuję/ będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych 
b.	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych ale zadanie jest przedmiotowo wyłączone ze stosowania ustawy Pzp na podstawie art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8:
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/ stosuję/ będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. „rozeznania rynku” zgodnie z Zaleceniami dotyczącymi procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, dostępnymi na stronie internetowej www.wfosigw.pl, których treść jest mi znana.

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.

Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

Razem		

3)	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/ Dzielnicy Powiatu/ Sejmiku nr ………………………z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

4)	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5)	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYWIĄZYWANIA SIĘ Z OPŁACANIA SKŁADEK DO ZUS ORAZ NIEZALEGANIA Z PODATKIEM DLA URZĘDU SKARBOWEGO 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)
TAK (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6)	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej)*
a.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/ konkursu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE
b.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/ konkursu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na: ...............................................................................................
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym przez Fundusz dofinansowaniu: ...............................................................................................
       	
7)	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

8)	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE CHARAKTERU ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.
Oświadczam, całe zadanie lub jego elementy są nieinwestycyjne i nie będą służyć do generowania zysków po stronie wnioskodawcy. 

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy)się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem programu pn. ……………………...…....
…………………………………………………………, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..				…………………………
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA: niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.

Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.

Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/ konkursów.