dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI/DOTACJI*
ZADANIA Z ZAKRESU ZAPOBIEGANIA ZAGROŻENIOM ŚRODOWISKA I POWAŻNYM AWARIOM ORAZ USUWANIA ICH SKUTKÓW
(dla osób prawnych posiadających zdolność zaciągania zobowiązań finansowych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

ZADANIE REALIZOWANE W RAMACH PROGRAMU WFOŚiGW W WARSZAWIE: 

 2016-NZ-25 - „Zakup samochodów pożarniczych oraz sprzętu ratowniczego”

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:		

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie: 	1) dotacji	…………………	[PLN]	
	2) pożyczki	…………………	[PLN]	
1.	Wnioskowana kwota pożyczki/dotacji*		
2.	Okres spłaty pożyczki *		
3.	Okres karencji  *		
4.	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			
5.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			
6.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki*	
Lp.	Kwota	Data	

			
7.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki	
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	
b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
e.	Gwarancja bankowa należytego wykonania umowy, nieodwołalna, bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy		
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
h.	Poręczenie		
i.	Ubezpieczenie pożyczki		
j.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 		
8.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia	

Fundusz zastrzega sobie prawo do powierzenia bankowi badania zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz efektywności zaproponowanych zabezpieczeń. Wnioskodawca zobowiązany jest do współpracy z bankiem w przedmiotowej sprawie.

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Status prawny

2) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

4) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

   Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka)

	
b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

 [PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	
od 1 stycznia 2015 roku 
do dnia złożenia wniosku 
do Funduszu	
2016
(w roku złożenia
wniosku)	
1.	Środki własne
			
2. POŻYCZKA z WFOŚiGW			
3. DOTACJA z WFOŚIGW			
4. Pozostałe POŻYCZKI według źródła pochodzenia (wymienić)			
5. Pozostałe DOTACJE według źródła pochodzenia (wymienić)			
RAZEM			

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE Z ZAKRESU ZAPOBIEGANIA ZAGROŻENIOM ŚRODOWISKA I POWAŻNYM AWARIOM ORAZ USUWANIA ICH SKUTKÓW

1.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Cel zadania (na ile poprawi/zmieni możliwości bojowe, podać także efekty mierzalne – odniesienie do normatywu/stanu wyposażenia)

	

Zakres rzeczowy/wymogi technologiczne – certyfikaty

	

Czy na terenie objętym realizacją zadania występują potencjalne zagrożenia dla środowiska (obiekty niebezpieczne, zagrożenie powodziowe itp.)?

	

2. WSKAŹNIKI:
a.	Zasięg działania: ponadgminny / gminny / lokalny *
b.	Liczba wyjazdów w 2 latach poprzedzających rok złożenia wniosku ……………
c.	Charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna terenu, na którym realizowana jest inwestycja
1)	czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.)? 

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

2)	należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt 1. (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)
Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody 		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze		
d.	Przynależność do KSRG od ……… roku (dot. jednostek OSP)

V. POZOSTAŁE DANE FINANSOWE
1.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy
a.	Data rozpoczęcia działalności		
b.	Sektor, w którym prowadzona jest działalność		
c.	Liczba zatrudnionych pracowników 	
w dniu złożenia wniosku:		
    na koniec roku 2015:		
    na koniec roku 2014:		
2.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 
a.	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg. stanu w dniu wypełnienia wniosku)	
•	Przeznaczenie kredytu/pożyczki	

•	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy 	
	
•	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [tys. zł]	

•	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
•	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań	

b.	Udzielone poręczenia	
a.	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń 	

b.	Kwota poręczeń		
c.	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
c.	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni	

3.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki (zgodnie z informacjami podanymi w pkt 1 wniosku tj. DANE FINANSOWE)
Wyszczególnienie 	2014 r.	2015 r.	Planowany w roku 2016 r. 	Planowany w roku 2017 r.	Planowany w roku ….(okres spłaty)  	
1.Przychody ogółem:						
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług						
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów						
c) pozostałe przychody operacyjne						
d) przychody finansowe						
2.Koszt ogółem z tego:						
a) koszty działalności operacyjnej						
b) w tym: amortyzacja						
c) pozostałe koszty operacyjne						
d) koszty finansowe						
e) w tym: odsetki od pożyczek						
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)						
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)						
5.Zdolność do rozwoju						
6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem					
	
7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem					
	
8.Wskaźnik płynności finansowej I stopnia
 aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania krótkoterm. Powyżej 12 msc.					
	
9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
 aktywa obrotowe – zapasy –kr.term.RMK czynne- należ.z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.					
	
10.Złota reguła bilansowa
 (kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe 						
11.Złota reguła finansowa
  kapitały własne x 100
             kapitał obcy					

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

2.1. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	
1)        Składa wnioskodawca będący zamawiającym sektorowym w rozumieniu art. 3 ust. 1 w zw. z art. 132 ustawy Prawo zamówień publicznych udzielający zamówienia o wartości przekraczającej kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych.
 
2)        Składa wnioskodawca nie będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych lub zamawiający tzw. „sektorowy” (będący co do zasady zamawiającym z art. 3 ust. 1 ustawy Pzp) ale udzielający zamówienia o wartości nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
 
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury:
 
- tzw. „rozeznania rynku” do 60.000 zł wartości szacunkowej zamówienia.
- w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego powyżej      60.000 zł wartości szacunkowej zamówienia,
zgodnie z Zaleceniami dotyczącymi procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, dostępnymi na stronie internetowej www.wfosigw.pl, których treść jest mi znana. 

Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				
Razem		

2.2.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam  środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego 
nr ……………………………………………. 

2.3.	O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie pożyczki/dotacji * 
nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

3.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”
Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

4.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
			
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

5.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji. 
6.	     OŚWIADCZENIE O LOKALIZACJI INWESTYCJI

Oświadczam, że inwestycja jest/nie jest* zlokalizowana na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie w ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody.

7.	     OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem Programu pn.: „Zakup samochodów pożarniczych oraz sprzętu ratowniczego”, akceptuję postanowienia 
w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:	niekompletne ( nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów.