dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI/DOTACJI*
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY WÓD LUB GOSPODARKI WODNEJ
(dla przedsiębiorców oraz innych osób prawnych 
posiadających zdolność do zaciągania zobowiązań finansowych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

ZADANIE REALIZOWANE W RAMACH PROGRAMU WFOŚiGW w Warszawie: 

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:	Obiekt/ Nr działki:	

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie: 	1) dotacji	…………………	[PLN]	
	2) pożyczki	…………………	[PLN]	
1.	Wnioskowana kwota pożyczki/dotacji*		
2.	Okres spłaty pożyczki *		
3.	Okres karencji  *		
4.	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			
5.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			
6.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki*	
Lp.	Kwota	Data	

			
7.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki	
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	
b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
e.	Gwarancja bankowa należytego wykonania umowy, nieodwołalna, bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy		
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
h.	Poręczenie		
i.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 		
8.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia	

Fundusz zastrzega sobie prawo do powierzenia bankowi badania zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz efektywności zaproponowanych zabezpieczeń. Wnioskodawca zobowiązany jest do współpracy z bankiem w przedmiotowej sprawie.

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Status prawny
	
2) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

4) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

5) Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

	

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	
b)	finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]
 [PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	201…… 	
(koszty poniesione po 1 stycznia roku poprzedzającego złożenie kompletnego wniosku o dofinansowanie do dnia
złożenia wniosku do Funduszu)	201 	
(w roku złożenia
wniosku)	201 	
(w latach następnych)	
1.	Środki własne
				
2. POŻYCZKI w tym:				
- NFOŚiGW				
- WFOŚiGW				
- Bank				
3. DOTACJE w tym:				
- NFOŚiGW				
- WFOŚiGW				
4. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
				
RAZEM				

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADAŃ Z ZAKRESU OCHRONY WÓD I GOSPODARKI WODNEJ
1.	Czy realizowane zadanie zostało ujęte w gminnym Programie ochrony środowiska
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X
2.	Procent skanalizowania/ zwodociągowania Gminy
Procent zwodociągowania gminy		
Procent skanalizowania gminy		
3.	Informacja nt. działalności pro środowiskowej beneficjenta
Laureat (zwycięzca minimum jednej kategorii) nagrody „EKOpozytyw MAZOWSZA” lub wnioskodawca posiada minimum jeden z certyfikatów 
•	ISO 14001:2004 - ZARZĄDZANIE ŚRODOWISKOWE
•	System Zarządzania Środowiskowego (EMS)
EMAS - wspólnotowy system ekozarządzania i audytu		
Żadne z powyższych.		

4.	Charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna terenu, na którym realizowana jest inwestycja
a.	czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody? 
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

b.	należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt a. (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)
Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody 		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze		

5.	Ujęcie zadania w następujących dokumentach i programach strategicznych: strategia województwa mazowieckiego, wojewódzki program ochrony środowiska, wojewódzki program inwestycyjny, Krajowy Program Oczyszczania Ścieków Komunalnych, Program małej retencji wodnej dla województwa mazowieckiego
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

Poniższe należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK (podać w jakim dokumencie zadanie zostało ujęte - poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni fragment dokumentu odniesienia)

	
6.	Cel zadania (uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia)

	
7.	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze aglomeracji (dotyczy wniosków związanych z gospodarką ściekową)
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

Poniższe należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)
Nazwa aglomeracji		
Numer załącznika KPOŚK		
Numer i data wydania decyzji administracyjnej wyznaczającej aglomerację		

8.	Opis stanu istniejącego /charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań/:

	

9.	Opis wnioskowanego zadania ***
Dane techniczne:
9.1.	 Kanalizacja sanitarna**
a)	Średniodobowa ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku	……..	m3/d	
b)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	……..	RLM	
c)	długość kanalizacji będąca przedmiotem wniosku, w tym:	……..	mb	
	- kanalizacja grawitacyjna (długość w rozbiciu na średnice)	……..	mb	
	- kanalizacja ciśnieniowa (długość w rozbiciu na średnice)	……..	mb	
	- kanalizacja podciśnieniowa (długość w rozbiciu na średnice)	……..	mb	
d)	przepompownie	……..	szt.	
e)	odbiornik ścieków (oczyszczalnia do której będą odprowadzane ścieki)	……………….	
f)	stworzenie możliwości wykonania przyłączy	……..	szt.	
g)	liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania	……..	szt.	
h)	liczba podłączonych budynków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	……..	szt.	
i)	inne informacje	
10.2. 	Podłączenia budynków do zbiorczej sieci kanalizacji sanitarnej**
a)	przyłącza do budynków	……..	szt.	
b)	długość przyłączy:	……..	mb	
	- grawitacyjnych	……..	mb	
	- ciśnieniowych	……..	mb	
c)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	……..	RLM	
d)	średniodobowa ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku	……..	m3/d	
e)	liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania	……..	szt.	
f)	odbiornik ścieków (oczyszczalnia do której będą odprowadzane ścieki)	………………..	
g)	inne informacje (opis sieci kanalizacji sanitarnej do której planuje się wykonanie podłączeń - w przypadku nowobudowanej należy podać planowany termin zakończenia i przekazania do eksploatacji)	
10.3. 	Kanalizacja deszczowa**
a)	długość kanalizacji  będąca przedmiotem wniosku	………	mb	
b)	powierzchnia zlewni (wg projektu)	………	ha	
c)	odbiornik ścieków	……………….	
d)	inne informacje	
10.4. 	Oczyszczalnia ścieków**
a)	docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczalni ścieków Q	
……….	
[m3/d]	
b)	równoważna liczba mieszkańców wg projektu	……….	RLM	
c)	przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczani ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego Q	
……….	
[m3/d]	
d)	równoważna liczba mieszkańców na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	
……….	
RLM	
e)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	
……….	
RLM	
– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

	
10.5. 	Podczyszczalnia ścieków**
docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej podczyszczani ścieków Q	
……….	
[m3/d]	
odbiornik ścieków (oczyszczalnia do której będą odprowadzane ścieki)	
…………………………	

– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

	

10.6.	Przydomowe oczyszczalnie ścieków**
a)	budowa przydomowych oczyszczalni ścieków	………	szt.	
b)	łączna przepustowość oczyszczalni ścieków	………	m3/d	
c)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	………	RLM	
d)	liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania	
………	
szt.	

10.7.	Sieć wodociągowa**
a)	długość sieci wodociągowej (w rozbiciu na średnice)	………	mb	
b)	stworzenie możliwości wykonania przyłączy	………	szt.	
c)	liczba podłączonych budynków na  dzień  osiągnięcia efektu ekologicznego	
………	
szt.	
d)	źródło zasilania w wodę (stacja uzdatniania wody)	………………	
e)	inne informacje	

Czy na terenie objętym wnioskiem rozwiązana jest gospodarka ściekowa 
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X
a.	w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK (podać sposób rozwiązania gospodarki ściekowej)

	

b.	w przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE (podać w jakim dokumencie został ujęty sposób rozwiązania gospodarki ściekowej wraz z terminem realizacji - poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni fragment dokumentu odniesienia)

	

10.8. 	Stacja uzdatniania wody i ujęcia wód**
a)	Stacje uzdatniania wody (podać wydajność maksymalną w m3/h  i wydajność średnią m3/dobę)
Q max. h =…………………
Q śr. dob =…………………
– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

	
10.9.	Przedsięwzięcia związane z ochroną przeciwpowodziową**
(np. budowa wałów przeciwpowodziowych, budowle i urządzenia wodne, regulacja rzek - podać dł. w km, liczbę obiektów)

	

10.10.	Zbiorniki retencyjne**
a.	poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiednią dokumentację
Rodzaj efektu 	Jednostka miary	Ilość	Opis lub uwagi	
Budowa zbiorników retencyjnych 	szt.			
powierzchnia zbiornika 	ha			
pojemność całkowita zbiornika	tys. m3			
Modernizacja i/lub rozbudowa zbiorników retencyjnych	szt.			
powierzchnia zbiornika 				
przed modernizacją/rozbudową	ha			
po modernizacji/rozbudowie	ha			
pojemność całkowita zbiornika				
przed modernizacją/rozbudową	tys. m3			
po modernizacji/rozbudowie	tys. m3			
Budowle hydrotechniczne	szt.			
Pojemność rezerwy przeciwpowodziowej zbiornika	tys. m3			
Powierzchnia terenów objętych ochroną przeciwpowodziową	ha			
Liczba ludności objętej śroidkami ochrony przeciwpowodziowej	liczba osób			
Inne 				

b.	dodatkowe efekty (jeżeli występują, należy przedstawić je w formie opisowej)

	

10.11.	Odbudowa i remont urządzeń melioracji podstawowych i szczegółowych (ochrona terenów zurbanizowanych przed nadmiarem wód podsiąkowych i opadowych)** 
a)	remont i/lub odbudowa urządzeń i melioracyjnych - ilość	………..	[szt.]	
b)	remont i/lub odbudowa kanałów i rowów - długość	………..	[mb]	
c)	powierzchnia terenów zurbanizowanych objęta ochroną	………..	[ha]	
d)	dodatkowe efekty (jeżeli występują, należy przedstawić je w formie opisowej)	

	
e)	opis obiektów i urządzeń wchodzących w skład zadania i ich charakterystyka	

	
10.12 Sprzęt**
a)	samochody/pojazdy do czyszczenia i udrażniania kanalizacji, koparko-ładowarki na potrzeby oczyszczalni ścieków
b)	do utrzymywania urządzeń służących zabezpieczeniu przeciwpowodziowemu  (specjalistyczne maszyny, sprzęt i osprzęt służący odbudowie remontom i utrzymaniu urządzeń wodnych wraz z budowlami związanymi z nimi funkcjonalnie wykorzystywanymi dla celów ochrony terenu przed powodzią, zalaniem czy nadmiernym uwilgoceniem):
parametry techniczne:

	
cele wykorzystania sprzętu wymienionego powyżej:

	
10.13.	Inne przedsięwzięcia**

	
** wypełnić część dotyczącą realizowanego zadania
*** dopuszcza się możliwość usunięcia z punktu 10 elementów nie dotyczących realizowanego zadania

10.	Opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz 
z uzasadnieniem (w przypadku wymagania studium wykonalności dla przedsięwzięcia)

	

11.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
•	pozwolenie wodno-prawne

	prawomocne	

	
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

12.	Czy zastosowane urządzenia mają Świadectwo Weryfikacji Środowiskowych (ETV Environmental Technology Verification ) Unii Europejskiej (dotyczy monitoringu jakości wody, uzdatniania wody oraz oczyszczalni ścieków)
TAK		
NIE		

13.	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji

	

Uwaga dotyczące części rzeczowo - ekologicznej wniosku: 
W celu udokumentowania wykonania zadania w pełnym zakresie oraz osiągnięcia efektu ekologicznego po zakończeniu realizacji inwestycji wymagane będą dokumenty wymienione w kartach efektu ekologicznego.

V. POZOSTAŁE DANE FINANSOWE
I.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy
1.	Data rozpoczęcia działalności		
2.	Sektor, w którym prowadzona jest działalność		
3.	Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku oraz na koniec dwóch poprzednich lat		
II.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 
1.	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg. stanu w dniu wypełnienia wniosku)	
a.	Przeznaczenie kredytu/pożyczki	

b.	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy 	

c.	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [tys. zł]	

d.	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
e.	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań	

	
2.	Udzielone poręczenia	
a.	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń 	

	
b.	Kwota poręczeń		
c.	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
3.	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni	

	

III.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki (zgodnie z informacjami podanymi w pkt 1 wniosku tj. DANE FINANSOWE)
Wyszczególnienie 	2013 r.	2014 r.	Planowany w roku 2015 r. 	Planowany w roku 2016r.	Planowany w roku ….(okres spłaty)  	
1.Przychody ogółem:						
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług						
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów						
c) pozostałe przychody operacyjne						
d) przychody finansowe						
2.Koszt ogółem z tego:						
a) koszty działalności operacyjnej						
b) w tym: amortyzacja						
c) pozostałe koszty operacyjne						
d) koszty finansowe						
e) w tym: odsetki od pożyczek						
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)						
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)						
5.Zdolność do rozwoju						
6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem					
	
7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem					
	
8.Wskaźnik płynności finansowej I stopnia
 aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania krótkoterm. powyżej 12 msc.					
	
9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
 aktywa obrotowe – zapasy –kr.term.RMK czynne- należ.z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.					
	
10.Złota reguła bilansowa
 (kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe 						
11.Złota reguła finansowa
  kapitały własne x 100
             kapitał obcy					

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 
TAK  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

2.1.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	
a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym sektorowym w rozumieniu art. 3 ust. 1 w zw. z art. 132 ustawy Prawo zamówień publicznych udzielający zamówienia o wartości przekraczającej kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
 
	Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca nie będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych lub zamawiający tzw. „sektorowy” (będący co do zasady zamawiającym z art. 3 ust. 1 ustawy Pzp) ale udzielający zamówienia o wartości nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
 
	Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury:
 
- tzw. „rozeznania rynku” do 60.000 zł wartości szacunkowej zamówienia.
- w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego powyżej 60.000 zł wartości szacunkowej zamówienia, zgodnie z Zaleceniami dotyczącymi procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, dostępnymi na stronie internetowej www.wfosigw.pl, których treść jest mi znana.  

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam  środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr …………………………………………….

4.	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie pożyczki/dotacji * nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
			
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:

Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyło się/odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane 

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ………………… przy ul. .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

9.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji. 

10.	OŚWIADCZENIE O LOKALIZACJI INWESTYCJI:

Oświadczam, że inwestycja jest zlokalizowana na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody 

TAK		
NIE		

11.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem programu, w ramach którego wniosek został, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:	niekompletne ( nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłoszonymi regulaminami programów.