OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 
O OTRZYMANIU / NIEOTRZYMANIU POMOCY 
de minimis / de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
W związku z ubieganiem się o udzielenie dofinansowania na realizację zadania współfinansowanego ze środków WFOŚiGW w Warszawie, na podstawie art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 
30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej 
(Dz. U. z 2004r., Nr 123, poz. 1291 z późn. zm.) potwierdzam, że: 

	
 (imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc/NIP)
w roku bieżącym oraz dwóch latach poprzednich

Wnioskodawca otrzymał pomoc de minimis /de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie	
Tak / Nie	

Wnioskodawca otrzymał pomoc de minimis o łącznej wartości ………………………………….zł, co stanowi równowartość ………………………. euro	
Tak / Nie	

Wnioskodawca otrzymał pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie o łącznej wartości ………………………………….zł, co stanowi równowartość ………………………. euro	
Tak / Nie	
Informacja o pomocy de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę:
W tabeli należy podać informacje o pomocy de minimis uzyskanej w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat, składowych ww. sumy. Dodatkowo, do Wniosku o pomoc de minimis, należy dołączyć kopie zaświadczeń o pomocy de minimis uzyskanej we wskazanym okresie.
W przypadku otrzymania przez Wnioskodawcę lub podmiot powiązany jakiejkolwiek pomocy de minimis 
w trakcie rozpatrywania Wniosku, należy niezwłocznie przesłać informacje o takiej pomocy wraz 
z kopiami otrzymanych zaświadczeń.
Lp.	Wnioskodawca/
Podmiot powiązany

NIP	Podmiot udzielający pomocy 	Podstawa prawna udzielenia pomocy/Numer decyzji wydanej przez podmiot udzielający pomocy / Numer umowy zawartej z podmiotem udzielającym pomocy	Dzień udzielenia pomocy / Stan rozpatrywania wniosku	Forma pomocy 	Kwota nominalna pomocy
(w zł)	Wartość pomocy brutto
(EDB) (w zł)	Wartość pomocy brutto
(EDB)
 (w euro)	
1.	
								
2.	
								
n.	
								
						SUMA:			
* Dane wprowadzone do niniejszej tabeli powinny być spójne z informacjami zawartymi w otrzymanych zaświadczeniach o udzieleniu pomocy de minimis
Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

(data, podpis)	

(pieczęć Wnioskodawcy)